Peptinė opa ir 12 dvylikapirštės žarnos opa.
Būdingas (YAB 12pk), alkanas ir naktinis skausmas, rauginimas rūgštus, grynas išmatos su kraujavimo komplikacijomis. 8–10 proc. Atvejų gali pasireikšti asimptominis YAB, kai perforacija įvyksta visiškai geros būklės fone, be jokių ankstesnių simptomų. Vienas iš pagrindinių opos perforacijos požymių yra kepenų nuovargio perkusija nebuvimas, rodantis laisvų dujų buvimą pilvo ertmėje po diafragmos kupolu dešinėje, nustatant paciento rentgeno tyrimą kairėje pusėje arba stovint.
Jam būdingos pasikartojančios ūminio skausmo bangos dešinėje hipochondrijoje, kurias lydi karščiavimas, kartotinis vėmimas ir kartais gelta. Plėtojant peritonitą, diferencinė diagnozė yra sunki, tačiau vaizdo endoskopinė technika padeda atpažinti ligos priežastį. Objektyviai, raumenų įtampa gali būti aptikta tik dešiniajame šlaunies regione, kur kartais nustatomas padidėjęs, įtemptas ir skausmingas tulžies pūslė. Teigiami Ortner simptomai, phrenicus simptomas, didelis leukocitozė, tachikardija.
Prieš prasidedant ligai atsiranda klaidų dietoje (riebalų, aštrus, gausus maistas, alkoholis). Jiems būdingas staigus herpes skausmas, kurį lydi nekontroliuojantis skrandžio turinio vėmimas su tulžimi. Pacientas rėkia skausmu, neranda patogios padėties lovoje. Objektyviai: pilvas yra patinęs, įtemptos pilvo sienelės pilvaplėvės raumenys, susilpnėja peristaltika. Atskleidžiami teigiami Voskresensky ir Mayo-Robson simptomai. Kraujo, yra leukocitozė su perėjimu į kairę, aukštą amilazės indeksą ir kartais bilirubiną. Su vaizdo endolaparoskopija, riebalų nekrozės plokštelės randamos peritoneum ir didesnėje omentum, hemoraginis efuzija, kasa su juodaisiais kraujavimais.
Apendicito atsiradimui būdingas skausmo atsiradimas epigastriume (arba bambos regione - Kochero simptomas), lokalizacija dešiniajame slenksčio regione. Skausmas yra blogesnis vaikščiojant. Peritoninės sudirginimo simptomai tampa teigiami, kūno temperatūra pakyla. Pažangiais atvejais atsiranda vietinis, o paskui difuzinis pūlingasis peritonitas, kurio priežastis gali būti destruktyviai modifikuoto priedėlio perforacija. Norėdami patvirtinti diagnozę, kartais gali būti reikalinga vaizdo endolaposkopija arba medianinė laparotomija.
Ūmus žarnyno obstrukcija.
Pilvo skausmas yra paroksizminis, mėšlungis. Yra šaltas prakaitas, odos riebumas (su svaiginimu). Skausmai gali susilpnėti: pavyzdžiui, buvo sukimas, o žarnynas buvo ištiesintas, dėl kurio išnyko skausmas, tačiau skausmo išnykimas yra labai klastingas ženklas, nes su stranguotu CN yra žarnyno nekrozė, todėl nervų galūnės miršta, todėl skausmas išnyksta.
Atsiranda pasikartojantis vėmimas, pirmiausia su skrandžio turiniu, tada 12 p. (tulžies vėmimas nuo 12 pk). Vėliau atsiranda vėmimas, turintis nemalonų (išmatų) kvapą. Liežuvis sausas. Pilvo pūtimas ir asimetrija, išmatos ir dujų sulaikymas.
Gali būti girdimas žarnyno triukšmas, net ir atstumu, padidėja peristaltika. Galite pajusti išsipūtusį žarnyno kontūrą (Val simptomas). Būtina ištirti pacientus per tiesiąją žarną: tiesiosios žarnos ampulos yra tuščios (Grekovo simptomas arba „Obukhovo ligos simptomas“).
Apžvelgiant pilvo organų ne kontrastinę fluoroskopiją, atskleidė Kloyber dubenys.
Mesenterinių kraujagyslių trombozė.
Jam būdingas staigus pilvo skausmo atsiradimas be lokalizacijos. Pacientas yra neramus, skubantis apie lovą. Greitai atsiranda apsinuodijimas ir arterinė hipotenzija, galima skystų išmatų su kraujo priemaišomis atsiradimas, tačiau dažniau nėra išmatų. Skrandis yra patinęs be priekinės pilvo sienos raumenų įtampos, nėra peristaltikos. Tachikardija, dažnai prieširdžių virpėjimas. Diagnostiniais tikslais atliekama vaizdo endolaparoskopija, kurioje vizualizuojamas hemoraginis efuzija ir žarnyno kilpų nekrotiniai pokyčiai.
Pilvo aortos aneurizma.
Tai yra dažnesnė senatvėje dėl aterosklerozinių pokyčių šioje aortoje. Ligos pradžia yra ūmaus, turinti sunkų skausmą. Pilvas nėra patinęs, tačiau priekinės pilvo sienos raumenyse yra tam tikra įtampa. Pilvo plečiant gali būti nustatyta skausminga, į augimą nukreipta, pulsuojanti formavimosi, per kurią girdimas šiurkštus sistolinis murmumas. Taip pat pažymėtas tachikardija, sumažėjęs kraujospūdis. Siloso arterijų pulsacija yra silpna arba jos nėra, apatinės galūnės yra šaltos. Įsijungus į aortos ir inkstų arterijų burnos bifurkacijos procesą, nustatomi ūminio inkstų išemijos požymiai, nustatoma anurija su padidėjusiu širdies nepakankamumo požymiais.
Ūmus miokardo infarktas.
Miokardo infarkto (MI) atsiradimo pilvo (gastralginis) variantas dažniau pasitaiko užpakalinėje diafragminėje (žemesnėje) MI, pasireiškiančioje intensyvaus skausmo epigastrijoje arba dešinėje pilvo dalyje. Tuo pačiu metu yra vėmimas, pilvo pūtimas, viduriavimas, žarnyno parezė. Pilvo pūtimas žymi įtampą ir priekinės pilvo sienos skausmą. Būtina diferencijuoti šį variantą su pankreatitu, perforuota skrandžio opa, cholecistitu, apendicitu, žarnyno obstrukcija ir toksiškumu maistui. Šio miokardo infarkto varianto diagnozė atliekama remiantis EKG dinamika, rezorbcijos-nekrotiniu sindromu, miokardo nekrozės žymeklių atsiradimu, biocheminių pokyčių, būdingų ūminėms pilvo organų ligoms, fiziniams pokyčiams, širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiams (aritmijoms, krintančiam kraujospūdžiui, širdies kurtumui). ).
Kai aiškiai apibrėžtas klinikinis ligos vaizdas turi atitikti šias taktikas:
· Nuolatinis (valandinis) paciento stebėjimas, atsižvelgiant į pilvo sindromo ir ligos širdies pasireiškimų dinamiką;
· Pakartotiniai pakartotiniai EKG įrašai, įskaitant veda į dangų;
· Dinaminis tikslinių biocheminių parametrų valdymas;
· Prižiūrėti tokius pacientus kartu su chirurgu;
· Po to, kai pacientas palieka rimtą būklę, kruopščiai ištirti virškinimo traktą.
Žemesnė pneumonija ir (arba) pleuritas.
Ūminį pasireiškimą apibūdina plaučių audinio uždegimo požymiai (kosulys, susiformavimo skausmai paveiktoje krūtinės pusėje, intoksikacijos požymiai, skausmo ryšys su kvėpavimo veiksmu). Diagnozėje padeda krūtinės ląstos rentgeno tyrimas, abejotinais atvejais - endovolaparoskopija.
Gydymas.
Vaistų vartojimo pilvo skausmui klausimas yra gana sudėtingas. Kai kurie žmonės mano, kad klaida neužkirsti kelio ūminiam pilvo skausmui ligoninėje, nes gali sumažėti ūminės chirurginės patologijos vaizdas, dėl kurio gali būti sunku diagnozuoti. Skausmo malšinimo šalininkai mano, kad tinkamas ankstyvas skausmo malšinimas gali užkirsti kelią skausmingam šokui.
Apibendrinant galima teigti, kad esant pilvo skausmui, kurį sukelia ūminės pilvo organų ligos, analgetikų įvedimas vis dar yra kontraindikuotinas ligoninėje. Chirurginės patologijos diferenciacijos sudėtingumas šiame etape yra labai svarbus, todėl, kai tik pasireiškia pilvo skausmo apraiškos, turėtumėte, jei įmanoma, susilaikyti nuo analgetikų vartojimo, kol bus paaiškinta klinikinė padėtis.
Tulžies pūslelinė, cholestazė, inkstų ar šlapimtakių kolika, dirgliosios žarnos sindromas gali būti naudojami antispazminiams vaistams. Infuzijos terapija ligoninės etape yra skirta tik saugiam paciento transportavimui į ligoninę. Šiuo tikslu naudojamas reopolyglukinas, disolis, trisolis, 5% gliukozės tirpalas, fiziologinis natrio chlorido tirpalas.
Prevencija.
Sunkių komplikacijų saugumui ir prevencijai pacientams, sergantiems pilvo skausmu, turinčiu įtarimą dėl „aštrių pilvo“, reikia neatidėliotinos hospitalizacijos.
Intensyvus ascitas
Ascitas (iš graikų "askos" - maišelis, maišelis) yra būklė, kai pilvo ertmėje yra patologinis skysčio kaupimasis.
Ascito etiologija 90% atvejų yra susijusi su lėtinėmis kepenų ligomis: portalo hipertenzija (atsiradusi dėl kepenų cirozės), alkoholio hepatitas, kepenų venų obstrukcija (Budd-Chiari sindromas).
Kitos priežastys ascitas yra (širdies nepakankamumas, konstrikcinis perikarditas) širdies liga, piktybiniai navikai (karcinomatoze, pseudomyxoma pilvaplėvės), pilvaplėvės ligos (Infekcinės peritonitas), sunkus hipoalbuminemija (nefrozinis sindromas) ir kitų ligų (auglius ir kiaušidžių cistos, pankreatitas, sarkoidozė, sisteminė raudonoji vilkligė, meksedema).
Ascito su kepenų ciroze patogenezėje padidėja renino, aldosterono, angiotenzino, vazopresino aktyvumas kraujyje ir simpatinės nervų sistemos aktyvumas.
Siekiant paaiškinti ascito su dekompensuotu kepenų pažeidimu, atsirandančio dėl portalinės hipertenzijos, išsivystymą, buvo pasiūlytos 3 pagrindinės teorijos.
„Kraujagyslių pertekliaus pripildymo“ teorija teigia, kad ascito vystymosi pagrindas yra Na + reabsorbcijos padidėjimas inkstų kanalėse, matyt, tam tikro „stimulo“ paveikti kepenyse. Padidėjus natrio reabsorbcijai padidėja plazmos tūris.
Pagrindinė kitos teorijos pozicija („nepakankamo kraujagyslių likučio užpildymo teorija“) yra ta, kad pradėjus ascitą formuotis portalinės hipertenzijos ir hipoalbuminemijos fone, sumažėja intravaskulinio skysčio tūris, o tai lemia Na + aktyvumo mechanizmus.
„Periferinio vazodilatacijos“ teorija yra modifikuota teorija „nepakankamas kraujagyslių sluoksnio užpildymas“ ir, remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, yra priimtiniausia. Šios teorijos šalininkai teigia, kad pagrindinė ascito priežastis yra arterio dilatacijos plėtra, kartu su kraujagyslių lova pajėgumo padidėjimu, veiksmingos plazmos tūrio sumažėjimu ir kompensuojančiu Na + reabsorbcijos padidėjimu inkstuose.
Ascito atsiradimas piktybiniais navikais ir infekcijomis su pilvaplėvės pažeidimais. Vėžiu galima įveikti keletą ascito mechanizmų:
dėl hematogeninio ar kontakto metastazių, atsiradusių peritoninės karcinomatozės ir antrinio uždegiminio išsiskyrimo; dėl limfinio nutekėjimo trakto suspaudimo arba dygimo naviko; su didelių laivų pralaimėjimu (pavyzdžiui, vystant Budos-Chiario sindromą); dėl didelio metastazinio kepenų pažeidimo.
Infekcinis peritonitas (dažniausiai tuberkuliozė) lydi baltymų turinčio skysčio išsiskyrimą į pilvo ertmę ir vandens išsklaidymą iš kraujo išilgai onkotinio slėgio gradiento.
Klasifikacija.
Ascitas klasifikuojamas priklausomai nuo skysčio kiekio, ascitinio skysčio infekcijos buvimo ir atsako į gydymą vaistais.
Pagal skysčio kiekį pilvo ertmėje:
· Reikšmingas (intensyvus, masinis ascitas).
Pagal turinio infekciją:
· Spontaniškas bakterinis peritonitas.
Pagal vaisto terapijos atsakymo variantą:
· Galima vartoti vaistą;
· Ugniai atsparūs (gydomieji) ascitai.
Atsparių (atsparių ugniai) ascitų kriterijai yra tai, kad paciento kūno svorio sumažėjimas nėra mažesnis arba mažesnis nei 200 g per parą 7 dienas mažos druskos dietos fone (5 g druskos per dieną) ir intensyvaus diuretikų (spironolaktono, kurio dozė yra 400 mg per parą, ir furozemido 160 mg per dieną). per parą), taip pat sumažėjo natrio šlapimas, mažesnis nei 78 mmol per parą. Taip pat kalbama apie atsparius ascitus tais atvejais, kai po laparocentezės jis nesumažėja arba greitai nepasikartoja, arba diuretikų gydymo komplikacijos neleidžia skirti veiksmingų dozių diuretikams. Praktiškai atsparių ascitų kriterijai nustatomi mažiau nei 10% pacientų, sergančių ciroze.
Klinika
Ascitas gali atsirasti staiga arba išsivystyti palaipsniui per kelis mėnesius. Nedidelis ascitinio skysčio kiekis negali sukelti simptomų.
Ascitas gali lydėti pilvo pojūtį ir skausmą pilvo pūtime, vidurių pūtimas. Kai pacientas padidina skysčio tūrį pilvo ertmėje, pasireiškia tokie simptomai: liemens lenkimo sunkumas, dusulys vaikščiojant, kojų patinimas, pilvo pūtimas, svorio padidėjimas, bambos inversija arba bambos išvarža; vyrai turi kreminės edemos, moterys gali patirti žandikaulių smegenų.
Kai fizinis tyrimas pacientams, sergantiems ascitu, kurio tūris didesnis kaip 500 ml, gali būti aptikta mušamojo garso nuovargis ir svyravimai (simptomas, rodantis, kad pilvo ertmėje yra laisvo skysčio).
Pilvo perkusija atskleidžia nuobodulį ant pilvo šoninių sričių, o centre - tympanic garsas. Perkeliant pacientą į kairę pusę, nuleidžiamas nelygus garsas žemyn, virš kairiojo pilvo pusės, o dešinysis garsas pasirodo dešinėje.
Esant suskystintam skysčiui dėl tuberkuliozės etiologijos arba kiaušidžių cistinių lipnių peritonito, perkusinių tympaninio garso aptikimo zona nesikeičia, kai keičiasi paciento padėtis.
Norint nustatyti nedidelį kiekį skysčio, paciento padėtyje yra naudojami smūginiai elementai: su ascitu, apatinėje pilvo dalyje atsiranda nuobodu ar nuobodu garsas, kuris išnyksta, kai pacientas persikelia į horizontalią padėtį. Tuo pačiu tikslu naudojamas toks palpacijos metodas, kaip skysčių svyravimas: gydytojas fragmentišką stumdomas išilgai pilvo paviršiaus su dešine ranka, o kairiosios delno delnas jaučia bangą, nukreiptą į priešingą pilvo sieną. Su masyviais, ypač intensyviais ascitais, skausminga pilvo sienelės palpacija, yra bambos iškyša.
Pacientai turi periferinę edemą, kurios sunkumas gali neatitikti ascito sunkumo. Jos atsiranda dėl prastesnės vena cava suspaudimo su ascitiniu skysčiu, taip pat dėl hipoalbuminemijos. Be to, yra simptomų, tokių kaip kojų venų varikozė, hemoroidinės venos; padidėjęs diafragmos judėjimas (atsiranda dusulys), širdies poslinkis ir padidėjęs spaudimas žūties venoje; diafragminė išvarža ir stemplės refliuksas, kuris prisideda prie stemplės erozijos ir kraujavimas iš venų. Ištemptoje priekinėje pilvo sienoje galima matyti venines apsaugines priemones („Medusos galvą“).
Pleuros efuzija, dažniausiai dešinėje pusėje, yra maždaug 10% pacientų, sergančių ascitu dėl cirozės. Vienas iš pagrindinių pleuros išsiskyrimo formavimo mechanizmų yra peritoninės skysčio judėjimas per phrenic limfinius indus. Šiame procese gali būti svarbus įgytas diafragmos defektas ir padidėjęs spaudimas portale. Ascito šalinimas arba sumažėjimas sukelia pleuros išsiskyrimą.
Nagrinėjant ascitu sergančius pacientus galima nustatyti lėtinės kepenų ligos požymius: gelta, eritemos palmių ir kraujagyslių žvaigždės. Kepenų palpacija gali būti sunki dėl ascitinio skysčio kaupimosi pilvo ertmėje.
„Marijos Juozapo seserų vietos“ (tankaus limfmazgio bamba) buvimas gali būti peritoninės karcinomatozės, atsiradusios dėl skrandžio, kasos ar pirminių kepenų navikų, įrodymas.
Virchow mazgo atradimas (supraclavikulinis limfmazgis kairėje) teigia, kad piktybiniai navikai yra viršutiniame GI.
Pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis arba nefroziniu sindromu, galima nustatyti Anasarka.
Tipiška ascito komplikacija gali būti spontaniškas bakterinis peritonitas.
Neradote, ko ieškojote? Naudokite paiešką:
Diferencinė diagnostika
Diferencinė diagnostinė serija, skirta pirmaujantiems simptomams „epigastriškiems skausmams“. Vėžys
skrandžio. 5-6 metų gyvenimo vyrai, kuriems būdinga gera sveikata, dažniau serga. Istorijos skrandžio ligos nėra tipiškos.
Išsipylęs epigastrinis skausmas, ne intensyvus. Sumažėjęs apetitas. Palepable vidutinio sunkumo skausmas epigastriume. Skrandžio rentgeno spinduliuotė: gleivinės raukšlių „užpildymo defektas“, „pertrūkis“, „nėra reljefo“, skrandžio sienos standumas. Abejotinais atvejais metodo informacijos turinys yra sustiprintas naudojant pariethografiją, dvigubą kontrastingumą, farmakologinius tyrimus. Fibrogastroskopija: judrumo stoka, „netipiškos“ gleivinės reljefas nukentėjusioje vietovėje. Pirminė opinė forma: opa su nelygiu, nelygiu dugnu, standžiu gleivinės raukšlės ir jų "pertrauka" opos krašte. Uždegiminis vėžio opos infiltracija nėra tipiška. Tikslas biopsija (pagal LI Aruin, reikia imtis bent 6-8 gabalėlių iš įtartinų gleivinės dalių): skrandžio vėžio morfologinis vaizdas. Kraujo: padidėjusi ESR, normo ar hipochrominė anemija. Cal: Gregerseno teigiama reakcija. Skrandžio turinys: rūgštinė. Pirminės opinės skrandžio vėžio formos rūgštingumo lygis gali būti normalus.
Vėlyvieji skrandžio vėžio simptomai: nuolatinis spaudimas epigastriškiems skausmams, cachexia, kraujo vėmimas, melena, karščiavimas, apčiuopiamas navikas.
Lėtinis gastritas. Epigastrinis skausmas yra vidutinio sunkumo, susijęs su maisto vartojimu. Klinika yra priešpriešinio sindromo priešakyje. Epigastrijoje yra apčiuopiamas vidutinio sunkumo difuzinis skausmas. Skrandžio sekrecija yra normali arba sumažinta. Diagnozę patvirtina fibrogastroskopija ir tikslinė skrandžio gleivinės biopsija (ligos morfologinio tipo nustatymas).
Lėtinis cholecistitas, tulžies pūslė. Moterų, turinčių antsvorį, prevencinis paplitimas. Maksimalus skausmas - ne epigastrijoje ir dešinėje hipochondrijoje. Prastas nuobodu, spaudimas, pykinimas ir vėmimas. Karščiavimas. Su akmens eiga - obstrukcinės gelta sindromas. Kraujas: vidutinio sunkumo leukocitozė, padidėjęs ESR. Dvylikapirštės žarnos intubacija: didelis skaičius leukocitų porcijomis B. Ultragarsinis tulžies pūslės tyrimas: echo signalo padidėjimo sritys dėl akmenų, sienelių sutirštėjimo, kontraktilumo pažeidimo. Cholecistogramos: trūkumų užpildymas esant akmenims, hipotoninei ar kitokiai diskinezijai.
Lėtinis pankreatitas. Moterims ji paprastai yra derinama su lėtiniu cholecistitu. Vyrų istorija dažnai yra piktnaudžiavimas alkoholiu. Skausmas epigastriume, kairėje hipochondrijoje, "pūslelinė", pykinimas, raugėjimas. Pasunkėjimas, kurį sukelia alkoholio vartojimas, riebaus maisto produktai. Pykinimo metu skausmai praranda „opinį ritmą“, intensyvesnį po valgymo. Daugeliui pacientų - kūno svorio sumažėjimas, viduriavimas su steatorėja, trumpalaikė hiperglikemija. Palpatoras išsiliejo skausmą epigastrijoje, kasos projekcijoje. Periferinis kraujas mažai keičiasi. Padidėjęs β-amilazės, trippsino, serumo elastazės, α-amilazės aktyvumas. Ultragarsinis tyrimas: kasos audinio tankinimo požymiai, kai kuriais atvejais - pankreatolitizė.
Diafragminės išvaržos. Neapdorotas epigastrinis skausmas, už xiphoido proceso, pasunkėjęs horizontalioje padėtyje ir po valgymo, išnyksta vertikalinimo metu; nevalgius po valgio. Diagnozę patvirtina radiografinis tyrimas horizontalioje padėtyje, nuleidžiant galvos galą.
Ne opos sutrikimo sindromas. Vidutinio intensyvumo epigastrinis skausmas, aiškiai nesusijęs su maisto vartojimu, trukmė nuo dienų ir valandų iki minučių.
Maistas ir antacidai nesustabdo skausmo. Naktiniai ir alkani skausmai nėra būdingi. Išsamiai apklausiant, galima nustatyti psichogenines epigastrinių skausmų sąlygas, jų derinimą su skausmu išilgai stemplės, liežuvio, „gerklės dalelių“, kvėpavimo sutrikimų. Palaidos skausmas epigastrijoje, difuzinis skausmas per pilvą, mažas skausmo jautrumo slenkstis. Skrandžio radiografija: motorinės evakuacijos disfunkcija (AV Frolkis). Endoskopija: patologija nenustatyta arba ryškus kraujagyslių modelis, pabraukti raukšlės.
Diferencinė diagnostikos serija pirmaujančiam simptomui "ūminė skrandžio dvylikapirštės žarnos opa". Klinikiškai deganti „streso opa“ iš karto gali pasireikšti kaip kraujavimas, perforacija. Lokalizuota ant mažesnio skrandžio kreivės, 12 lemputės dvylikapirštės žarnos opoje.
„Steroidų“ opa, kaip gliukokortikoidų gydymo komplikacija, atsiranda tada, kai peptinis defektas lokalizuojamas dvylikapirštės žarnos gleivinėje su tipiniais skausmais; skrandžio opa dažnai yra besimptomė. Endoskopiniai gleivinės defektai yra plokšti, pleišto formos (Yu.I. Fishzon-Ryss). Komplikacijos: kraujavimas, skverbtis.
"Aspirinas", "butadionas", "indometacinas" opa dažniau lokalizuojama skrandyje. Galbūt vienos opos ir daugelio erozijų derinys. Klinika: skausmas, pykinimas, niežėjimas ir kartais vėmimas. Komplikacijos: kraujavimas. Panaikinus priežastinį vaistą galima spontaniškai išgydyti opas ir erozijas.
Ūminiu laikotarpiu (1-2 dienos ligos), 3-8 dienas (kaip virškinimo trakto sindromo dalis kaip miokardo infarkto komplikacija) gali atsirasti skrandžio opa (kartu su erozija, kraujavimas) miokardo infarkto metu. Klinika: skausmas, diseptinis sindromas. Komplikacijos: kraujavimas, skverbtis.
Skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opa su aterosklerozinės genezės celiakijos kamieno stenoze. Pacientų amžius yra senyvas arba senasis. Klinika: skausmas be aiškios opos ritmo. Komplikacijos: kraujavimas.
Skrandžio opa, mažas kreivumas, dvylikapirštės žarnos opa pacientams, sergantiems lėtinėmis nespecifinėmis plaučių ligomis. Klinika: diseptinės sindromas, galbūt asimptominis. Komplikacijos: kraujavimas, skverbtis, perforacija.
Kepenų cirozės hepatogeninė opa, lėtinis aktyvus hepatitas. MaloSymptom kursas (diseptinės sindromas).
"Ureminė opa" kliniškai mažai simptomiškai tęsiasi.
Sergant reumatoidiniu artritu, eritremija, lėtiniu pankreatitu pasireiškia su diseptiniu, skausmo sindromu. Gali būti sudėtinga kraujavimas, perforacija, skvarba.
Dvylikapirštės žarnos opa, turinti hiperparatiroidizmą, pasižymi sunkiu kursu, sunkiu skausmo sindromu ir dažnai komplikacijomis (kraujavimu, perforacija, pylorine stenoze). Diagnozė palengvinama, atsižvelgiant į klinikinį viso ligos vaizdą: troškulį, poliuriją, svorio kritimą, spontaninius lūžius, inkstų kolikas, atsiradusias dėl šlapimo, didelį kalcio kiekį kraujyje, kalcio išskyrimą į šlapimą. Didelė parathormono koncentracija kraujyje, tiriant radioimunologinį metodą.
Gleivinės gastromatomos opos (Zollingerio-Elisono sindromas). Klinika: intensyvus, nuolatinis skausmas epigastrijoje, viduriavimas su steatru. Labai daug skrandžio sekrecijos, hemorėjos, daugelio nuolat pasikartojančių opų ir dvylikapirštės žarnos ir skrandžio erozijos. Atsparumas opų gydymui. Komplikacijos: kraujavimas, perforacija.
Peptinė opa ir 12 dvylikapirštės žarnos opa: klinika, diferencinė diagnozė, komplikacijos
Peptinė opa yra lėtinė liga, kurios metu pasireiškia paūmėjimo ir ramybės laikotarpių pakitimai, o kiti virškinimo sistemos organai kartu su skrandžiais (kuriuose paūmėjimo laikotarpiu yra opūs gleivinės defektai).
Etiologija, patogenezė. Peptinė opa yra susijusi su nervų sutrikimais, o tada - humoraliais mechanizmais, reguliuojančiais skrandžio ir dvylikapirštės žarnos sekrecinę ir motorinę funkciją, jų kraujotaką ir trofines gleivines. Skrandžio arba dvylikapirštės žarnos opų susidarymas yra tik minėtų funkcijų sutrikimų pasekmė.
Neigiamos emocijos, ilgai trunkantis psichinis perviršis, patologiniai impulsai iš lėtinio apendicito, lėtinio cholecistito, tulžies pūslės ligos ir pan.
Tarp hormoninių veiksnių, hipofizės-antinksčių sistemos sutrikimų ir lytinių hormonų funkcijos, taip pat sutrikusi virškinimo hormonų gamyba (gastrinas, sekretinas, enterogastronas, cholecistokininas - pankreoziminas ir kt.), Histamino ir serotonino metabolizmas, kurio įtakoje didėja rūgščių aktyvumas, yra svarbūs - peptinis faktorius. Tam tikrą vaidmenį atlieka paveldimi konstituciniai veiksniai (15–40% atvejų atsiranda paveldimas polinkis į ligonius, sergančius peptine opa).
Tiesioginis opos susidarymas atsiranda dėl fiziologinio disbalanso tarp „agresyvių“ (proteolitiškai aktyvių skrandžio sulčių, tulžies refliukso) ir „apsauginių“ veiksnių (skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivių, ląstelių regeneracijos, normalaus vietinio kraujo srauto, tam tikrų žarnyno hormonų apsauginio poveikio, pvz. enterogastroną ir šarminę seilių ir kasos sulčių reakciją). Kuriant opas skrandyje, mažinant gleivinės atsparumą, labai svarbu susilpninti jo atsparumą žalingam skrandžio sulčių poveikiui. Priešingai, opų išsivystymo skrandžio išėjimo dalyje, ypač dvylikapirštės žarnos, mechanizme lemiamas veiksnys yra padidėjęs rūgšties-peptinio faktoriaus agresyvumas. Priešingumą prieš prasideda ultrastruktūriniai pokyčiai ir skrandžio gleivinės audinių metabolizmo sutrikimai.
Išryškėjusi opa tampa patologiniu pagrindu, kuris afferentiškai palaiko visos ligos vystymąsi ir gilinimąsi, o ypač degeneratoriniai gastroduodenalinės zonos gleivinės pokyčiai prisideda prie lėtinio ligos eigos ir kitų organų bei kūno sistemų dalyvavimo patologiniame procese. Prognozuojantys veiksniai yra valgymo sutrikimai, prieskonių, neapdorotų, erzinančių maisto produktų piktnaudžiavimas, nuolat greitas, skubus maistas, stiprių alkoholinių gėrimų ir jų pakaitalų naudojimas ir rūkymas.
Daugumoje pacientų pasireiškia tipiškas klinikinis ligos vaizdas su skrandžio opa arba dvylikapirštės žarnos opa, prieš tai prasideda prieš opą (V. M. Uspensky, 1982). Prieš opą pasireiškia opiniai simptomai, tačiau tuo pat metu endoskopinio tyrimo metu neįmanoma nustatyti pagrindinio ligos patomorfologinio substrato - opos. Pacientai, patyrę prieš opą, skundžiasi skausmu epigastriniame regione tuščiu skrandžiu („alkanas“ skausmas), naktį („naktiniai“ skausmai), 1,5–2 val. Po valgymo, rėmens ir rauginimo rūgštimi.
Ant pilvo palpacijos epigastrijoje yra vietinis skausmas, dažniausiai dešinėje. Nustatomas aukštas skrandžio sekrecinis aktyvumas (hiperaciditas), padidėjęs pepsino kiekis skrandžio sultyse, skrandyje ir valgio metu, žymiai sumažėjęs antroduodenalio pH ir pagreitintas skrandžio turinio evakavimas į dvylikapirštę žarną (pagal FEGDS ir skrandžio fluoroskopiją).
Paprastai tokie pacientai turi lėtinį Helicobacter gastritą piloriniame regione arba gastroduodenitu.
Ne visi mokslininkai sutinka su išankstinės opos periodo (valstybės) išleidimu. A. Loginov (1985) teigia, kad pacientams, sergantiems pirmiau aprašytu simptomų kompleksu, vadinama padidėjusi rizika pepsinės opos ligai.
Kepenų opos klinikinis vaizdas turi savo savybes, susijusias su opos lokalizavimu, paciento amžiumi, bendrų ligų ir komplikacijų buvimu. Tačiau bet kurioje situacijoje pagrindinės ligos subjektyvios apraiškos yra skausmas ir diseptiniai sindromai.
Skausmas yra pagrindinis pepsinės opos simptomas ir jam būdingos šios savybės.
Skausmo lokalizavimas. Paprastai skausmas yra lokalizuotas epigastriniame regione, o skrandžio opa daugiausia yra epigastriumo centre arba į kairę nuo vidurinės linijos, dvylikapirštės žarnos opa ir prepilorinė zona epigastrijoje dešinėje nuo vidurinės linijos.
Jei skrandžio širdies dalies opos atsiranda, dažnai pastebima netipinė skausmo lokalizacija už krūtinkaulio arba jo kairėje (širdies plote arba širdies viršūnėje). Šiuo atveju turėtų būti atlikta išsami stenokardijos ir miokardo infarkto diferencinė diagnostika su privalomu elektrokardiografinio tyrimo atlikimu. Kai opa yra lokalizuota postbulbariniame regione, skausmas jaučiamas nugaroje arba dešinėje pusėje.
Skausmo laikas. Dėl valgymo laiko yra ankstyvo, vėlyvo, naktinio ir „alkani“ skausmai. Po 0,5–1 val. Po valgymo atsiradę skausmai vadinami anksti, jų intensyvumas palaipsniui didėja; skausmai trukdo pacientui 1,5-2 valandas ir po to palaipsniui išnyksta, kai skrandžio turinys evakuojamas.
Ankstyvieji skausmai yra būdingi opoms, lokalizuotoms viršutinėse skrandžio dalyse. Vėlinis skausmas pasireiškia po 1,5-2 valandų po valgio, naktį - naktį, alkanas - po 6-7 valandų po valgymo ir sustojimo, kai pacientas vėl valgo, geria pieną.
Vėlyvas, naktinis, alkanas skausmas yra labiausiai būdingas opos lokalizacijai antrumoje ir dvylikapirštės žarnos dalyje. Jokių kitų ligų bado skausmai nepastebimi.
Reikia nepamiršti, kad vėlyvieji skausmai taip pat gali būti su lėtiniu pankreatitu, lėtiniu enteritu ir naktiniu skausmu su kasos vėžiu.
Skausmo pobūdis. Pusė pacientų, kurių skausmas yra mažai intensyvus, nuobodu, apie 30% atvejų yra intensyvūs. Skausmas gali būti skausmas, nuobodu, pjaustymas, mėšlungis, o skausmo sindromo ryškus intensyvumas pepsinės opos paūmėjimui reikalauja diferencinės diagnozės ir ūminio pilvo.
Skausmo dažnis. Pepsinei opai būdinga skausmo atsiradimo dažnis. Pepsinės opos paūmėjimas trunka nuo kelių dienų iki 6-8 savaičių, tada prasideda remisijos fazė, kurios metu pacientai jaučiasi gerai, nesijaudina dėl skausmo.
Skausmo malšinimas. Būdingas skausmo sumažėjimas po antacidinių medžiagų, pieno, po valgymo („alkanas“ skausmas), dažnai po vėmimo.
Skausmo sezoniškumas. Pepsinės opos paūmėjimai dažniau stebimi pavasarį ir rudenį. Šis skausmo „sezoniškumas“ ypač būdingas dvylikapirštės žarnos opai.
Skausmo atsiradimas dėl pepsinės opos dėl:
· Dirgina simpatinių nervų galūnių druskos rūgštį opos dugno srityje;
· Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos 12 motoriniai sutrikimai (pylorospazmas ir dvylikapirštės žarnos pojūtis lydi spaudimo skrandyje padidėjimą ir raumenų susitraukimo padidėjimą);
· Kraujagyslių spazmas aplink opą ir gleivinės išemijos atsiradimas;
· Skausmo jautrumo slenksčio sumažinimas gleivinės uždegime.
Rėmuo yra vienas dažniausių ir būdingiausių peptinio opos simptomų. Tai sukelia skrandžio ir stemplės refliuksas ir stemplės gleivinės sudirginimas skrandžio turiniu, kuriame yra daug druskos rūgšties ir pepsino. Rėmuo gali pasireikšti tuo pačiu metu po valgio, kaip skausmas. Tačiau daugeliui pacientų neįmanoma pastebėti rėmens ryšio su maisto vartojimu. Kartais rėmuo gali būti vienintelis subjektyvus peptinės opos pasireiškimas. Todėl, esant nuolatiniam rėmeniui, patartina atlikti FEGDS, kad būtų išvengta skrandžio opos. Tačiau turime nepamiršti, kad rėmuo gali būti ne tik su pepsine opa, bet ir su skaičiuojamu cholecistitu, lėtiniu pankreatitu, gastroduodenitu, izoliuotu širdies sfinkterio trūkumu ir diafragminėmis išvaržomis. Nuolatinis rėmuo taip pat gali būti susijęs su pylorine stenoze dėl padidėjusio intragastrinio slėgio ir gastroezofaginio refliukso.
Raugėjimas yra gana dažnas pepsinės opos simptomas. Erukcija yra būdingiausia rūgštis, dažniau tai įvyksta, jei yra mediogastinė, nei dvylikapirštės žarnos opa.
Niežulys pasireiškia tuo pačiu metu kaip ir širdies nepakankamumas ir skrandžio antispirtaininiai susitraukimai. Reikia prisiminti, kad raugėjimas yra ypač būdingas diafragminėms išvaržoms.
Vėmimas ir pykinimas. Paprastai šie simptomai pasireiškia ūminio pepsinio opo laikotarpiu. Vėmimas siejamas su padidėjusiu makšties nervo tonusu, padidėjusiu skrandžio judrumu ir skrandžio hipersekcija. Vėmimas pasireiškia skausmo „aukštyje“ (labiausiai skausmingo skausmo laikotarpiu), vėmimas turi rūgštinį skrandžio turinį. Po vėmimo prasideda paciento gerovės palengvinimas, skausmai žymiai sumažėja arba net išnyksta. Pakartotinis pakartotinis vėmimas yra būdingas pylorinės stenozės ar pažymėtos pylorospazmui. Pacientai dažnai sukelia vėmimą, kad palengvintų jų būklę.
Pykinimas yra būdingas mediogastinėms opoms (bet dažniausiai susijęs su tuo pačiu metu vartojamu gastritu), taip pat dažnai pastebimas pogimdyminėse opose. Tuo pačiu metu pykinimas, kaip nurodė E. S. Ryss ir J. I. Fishzon-Ryss (1995), yra visiškai „būdingas dvylikapirštės žarnos opos opoms ir netgi prieštarauja šiai galimybei“.
Peptinės opos apetitas paprastai yra geras ir netgi gali būti padidintas. Sunkiais skausmais pacientai stengiasi valgyti retai ir netgi atsisako valgyti dėl baimės po valgymo („sitofobiya“). Daug rečiau yra apetito sumažėjimas.
Sumažėjusi dvitaškio variklio funkcija
Pusė pacientų, sergančių skrandžio opa, turi vidurių užkietėjimą, ypač ligos paūmėjimo laikotarpiu. Vidurių užkietėjimas dėl šių priežasčių:
· Dvitaškio spazminiai susitraukimai;
· Riebalų turinti mityba ir dėl to trūksta žarnyno stimuliacijos;
· Fizinio aktyvumo sumažėjimas;
· Antacidinių medžiagų: kalcio karbonato, aliuminio hidroksido vartojimas.
Objektyvūs klinikinių tyrimų duomenys
Nagrinėjant, asteninis (dažniau) ar normosteninis kūno tipas pritraukia dėmesį. Hipersteninis tipas ir antsvoris nėra būdingi pacientams, sergantiems skrandžio opa.
Labai būdingi autonominio disfunkcijos požymiai su ryškiu makšties nervo tonu:
· Šaltos, šlapios palmės, odos marmuras, distalinės galūnės;
· Polinkis į bradikardiją;
· Arterinė hipotenzija.
Liežuvis pacientams, sergantiems skrandžio opa, paprastai yra aiškus. Kartu vartojant gastritą ir vidurių užkietėjimą liežuvis gali būti padengtas.
Plečiant pilvo pūslę ir mušant juos be komplikuotos peptinės opos ligos, aptinkami šie simptomai:
· Vidutinis, o paūmėjimo laikotarpiu stiprus skausmas epigastriume paprastai būna lokalizuotas. Jei yra skrandžio opa, švelnumas lokalizuojamas vidurinėje linijoje arba kairėje epigastrijoje, dvylikapirštės žarnos opos atveju jis yra dešinėje;
· Perkusijos skausmas - Mendelio simptomas. Šis požymis aptinkamas svaiginantis smūgis su pirštu, pasvirusiu stačiu kampu išilgai simetriškų epigastrinės dalies dalių. Atitinkamai, opos lokalizavimas tokiu mušamuoju atrodo vietinis, ribotas skausmas. Kartais skausmas yra ryškesnis įkvėpimo atveju. Mendelio simptomas paprastai rodo, kad opa neapsiriboja gleivine, bet yra lokalizuota skrandžio ar dvylikapirštės žarnos sienelėje, vystant periprocitą;
· Vietinė apsauginė priekinės pilvo sienelės įtampa, labiau būdinga dvylikapirštės žarnos opai ligos paūmėjimo metu. Šio simptomo atsiradimas atsiranda dėl visceralinio skrandžio uždegimo dirginimo, kuris persiunčiamas pagal visko-motorinio reflekso mechanizmą į pilvo sieną. Padidėjus sunkumui, pilvo sienelės apsauginė įtampa palaipsniui mažėja.
Funkcijos, priklausančios nuo lokalizacijos.
Širdies ir poodinės skrandžio dalies opa
Šios opos lokalizuojamos tiesiogiai arba stemplės skrandyje arba nutolusiose, bet ne daugiau kaip 5-6 cm, o šios savybės būdingos širdies ir poodinės opos:
· Vyresni nei 45 metų vyrai dažniau serga;
· Kepenys atsiranda anksti, po 15-20 minučių po valgio ir yra labai dideli epigastriume labai xiphoido procese;
· Skausmas dažnai spinduliuoja į širdies regioną ir gali būti klaidingai laikomas stenokarditu. Kai reikia atsižvelgti į diferencinę diagnozę, skausmas koronarinės širdies ligos metu atsiranda vaikščiojant, fizinio aktyvumo aukštyje ir išnyksta poilsio metu. Širdies ir poodinės opos skausmai yra akivaizdžiai susiję su maisto vartojimu ir nepriklauso nuo fizinio krūvio, vaikščiojimo, jie ne nuramina vartodami nitrogliceriną po liežuviu, kaip ir krūtinės angina, bet po antacidinių medžiagų, pieno;
· Būdingas silpnas skausmo išraiška;
· Dažnai lydi rėmuo, niežėjimas, vėmimas dėl širdies sfinkterio nepakankamumo ir gastroezofaginio refliukso atsiradimo;
· Dažnai skrandžio širdies ir poodinės srities opos yra sujungtos su diafragmos stemplės atidarymo išvaržomis, refliukso ezofagitu;
· Labiausiai būdinga komplikacija yra kraujavimas, opos perforacija yra labai reti.
Mažiau skrandžio kreivės opos
Mažesnis kreivumas yra dažniausia skrandžio opų lokalizacija. Būdingos savybės:
· Pacientų amžius paprastai viršija 40 metų, dažnai šios opos yra vyresnio amžiaus ir vyresnio amžiaus žmonėms;
· Pūslės lokalizuojamos epigastriniame regione (šiek tiek į kairę nuo vidurinės linijos), pasireiškia 1–1,5 val. Po valgymo ir sustojimo po to, kai maistas buvo ištrintas iš skrandžio; kartais vėluoja, „naktis“ ir „alkanas“ skausmai;
· Dažniausiai skaudančio pobūdžio skausmai, jų intensyvumas yra vidutinis; tačiau ūminėje fazėje gali pasireikšti labai stiprus skausmas;
· Dažnas rėmuo, pykinimas, mažiau vėmimas;
· Skrandžio sekrecija paprastai yra normali, tačiau kai kuriais atvejais galima padidinti arba sumažinti skrandžio sulčių rūgštingumą;
· 14% atvejų juos komplikuoja kraujavimas, retai perforuojant;
· 8–10 proc. Atvejų yra opus opos piktybinis navikas, ir apskritai pripažįstama, kad piktybiniai navikai yra būdingiausi opos, esančios mažos kreivės kreive. Išopos, lokalizuotos mažesnės kreivės viršutinėje dalyje, dažniausiai gerybinės.
Gleivinės, kurios yra didesnės skrandžio kreivės
Didesnės skrandžio kreivės opos turi šiuos klinikinius požymius:
· Vyresniems vyrams vyrauja vyresni vyrai;
· Simptomai labai skiriasi nuo tipiško skrandžio opos klinikinio vaizdo;
· 50% atvejų, esant didesniam skrandžio kreivumui, opos yra piktybinės, todėl gydytojas visada turi atsižvelgti į šios vietos opą kaip potencialų piktybinį ir kartoti keletą biopsijų iš opos kraštų ir apačios.
· Antral opos
· Antrinės skrandžio opos („prepiloriškos“) sudaro 10-16% visų pepsinės opos atvejų ir turi šiuos klinikinius požymius:
· Rasta daugiausia jaunų žmonių;
· Simptomai, panašūs į dvylikapirštės žarnos opų simptomus, kuriems būdingas vėlyvas, „naktinis“, „alkanas“ skausmas; rėmuo; vėmimas rūgštus turinys; didelis skrandžio sulčių rūgštingumas; Mendelio teigiamas požymis dešinėje epigastrijoje;
· Visada būtina atlikti diferencinę diagnostiką su pirminė opine vėžio forma, ypač senyvo amžiaus žmonėms, nes antrum yra mėgstamiausia skrandžio vėžio lokalizacija;
· 15-20% atvejų komplikuoja kraujavimas iš skrandžio.
Pylorinio kanalo opos
Pilorinės kanalo opos sudaro apie 3-8% visų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų ir pasižymi šiomis savybėmis:
· Nuolatinė ligos eiga;
· Įspūdingas skausmo sindromas, skausmas yra paroksizminis, trunka apie 30-40 minučių, 1/3 pacientų turi vėlyvą, naktinį, „alką“ skausmą, tačiau daugeliui pacientų jie nėra susiję su maisto vartojimu;
· Dažnai lydi vėmimas rūgštus;
· Nuolatinis rėmuo, paroksizminis pernelyg didelis seilėjimas, pilnatvės ir pilnatvės pojūtis epigastrijoje po valgio;
· Daugelį metų pylorinės stenozės sukeltos pylorinio kanalo opos pasikartojimo; kitos įprastos komplikacijos yra kraujavimas (pylorinis kanalas yra gausiai kraujagyslių), perforacija, įsiskverbimas į kasą; esant 3-8% piktybinių navikų.
Dvylikapirštės žarnos lemputės opos
Dvylikapirštės žarnos lemputės opos dažniau lokalizuojamos ant priekinės sienelės. Klinikinis ligos vaizdas turi šias savybes:
· Pacientų amžius paprastai yra jaunesnis nei 40 metų;
· Vyrai dažniau serga;
· Epigastriniai skausmai (daugiau į dešinę) pasirodo po 1,5–2 valandų po valgymo, dažnai naktį, anksti ryte ir „alkanas“ skausmai;
· Vėmimas retas;
· Būdingas paūmėjimų sezoniškumas (daugiausia pavasarį ir rudenį);
· Nustatomas pagal teigiamą Mendelio požymį dešinėje pusėje;
· Dažniausia komplikacija yra opos perforacija.
Kai opa klinikiniame paveiksle yra ant dvylikapirštės žarnos lemputės užpakalinės sienelės, būdingiausi yra šie požymiai:
· Pagrindiniai simptomai yra panašūs į pirmiau aprašytus simptomus, kurie yra būdingi opos lokalizacijai ant dvylikapirštės žarnos lemputės priekinėje sienoje;
· Dažnai stebimas Oddi sfinkterio spazmas, hipotoninė tulžies pūslės diskinezija (sunkumo pojūtis ir nuobodu skausmu dešinėje hipochondrijoje su švitinimu į dešinįjį apatinį regioną);
· Liga dažnai apsunkina opos įsiskverbimą į kasą ir kepenų dvylikapirštės žarnos raiščius, reaktyvaus pankreatito išsivystymą.
Dvylikapirštės žarnos opos, priešingai nei skrandžio opos, nėra piktybinės.
Lemputės opos
Lemputės opos yra opos, esančios distališkai nuo dvylikapirštės žarnos lemputės. Jie sudaro 5-7% visų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų (V. X. Vasilenko, 1987) ir pasižymi būdingais bruožais:
· Dažniausiai vyrams nuo 40 iki 60 metų, liga prasideda 5–10 metų, palyginti su dvylikapirštės žarnos opa;
· Ūminėje fazėje labai būdingi pilvo dešiniojo viršutinio kvadranto skausmai, spinduliuojami į dešinę ir atgal. Dažnai skausmai yra paroksizminiai ir gali būti panašūs į šlapimtakio ar tulžies pūslės liga;
· Po valgymo praeina 3-4 valandos, o valgymas, ypač pienas, mažina skausmo sindromą ne iš karto, bet po 15-20 minučių;
· Liga dažnai komplikuoja kraujavimą iš žarnyno, perivizicito, perigastrito, dvylikapirštės žarnos skverbimosi ir stenozės atsiradimą;
• Skrandžio perforacija, skirtingai nei lokalizacija ant dvylikapirštės žarnos lemputės priekinės sienelės, pastebima daug rečiau;
· Kai kuriems pacientams yra įmanoma išsivystyti mechaninė (subhepatinė) gelta, kurią sukelia bendro tulžies latakų suspaudimas su uždegiminiu periucerotiniu infiltratu arba jungiamuoju audiniu.
Kombinuotos ir kelios skrandžio dvylikapirštės žarnos opos
Kombinuotos opos atsiranda 5-10% pacientų, sergančių peptine opa. Tuo pačiu metu iš pradžių išsivysto dvylikapirštės žarnos opa, o po kelių metų - skrandžio opa. Tokio opų atsiradimo sekos hipotetinis mechanizmas yra toks.
Kai dvylikapirštės žarnos opa išsivysto gleivinės edema, žarnyno spazmas, dažnai pradinė dvylikapirštės žarnos dalies stenozė. Visa tai apsunkina skrandžio turinio evakavimą, atsiranda antrinis tempimas (antralinė stazė), kuri stimuliuoja gastrino hiperaptinį ir atitinkamai sukelia skrandžio hipersekciją. Todėl sukuriamos prielaidos antrinei skrandžio opai, kuri dažniau lokalizuojama skrandžio kampo regione. Iš pradžių skrandžio ir tada dvylikapirštės žarnos opų atsiradimas yra labai retas ir laikomas išimtimi. Taip pat įmanoma jų vienalaikį vystymąsi.
Kombinuotoje skrandžio dvylikapirštės žarnos opoje būdingi šie būdingi klinikiniai požymiai:
· Skrandžio opų pridėjimas retai pablogina ligos eigą;
· Epigastriniai skausmai tampa intensyvesni, kartu su vėlyvais, naktiniais, „alkiais“ skausmais, yra ankstyvieji skausmai (atsiranda netrukus po valgio);
· Dažniau pasitaiko skausmo lokalizacijos zona epigastrijoje;
· Po valgymo atsiranda skrandžio perpildymo pojūtis (net ir po valgio), sunkus rėmuo ir vėmimas dažnai kelia nerimą;
· Tiriant skrandžio sekrecinę funkciją, pastebimas ryškus padidėjęs kraujo išsiskyrimas, o druskos rūgšties gamyba gali tapti dar didesnė, lyginant su vertėmis, kurios buvo izoliuotos dvylikapirštės žarnos opoje;
· Tokių komplikacijų, kaip cikatricinė pylorinė stenozė, pylorospazmas, kraujavimas iš virškinimo trakto, opos perforacijos (paprastai dvylikapirštės žarnos) vystymas;
· 30-40% atvejų skrandžio opos prijungimas prie dvylikapirštės žarnos opos nemažina klinikinio ligos paveikslo ir skrandžio opa gali būti aptikta tik gastroskopijos metu.
Daugelis opų yra 2 ar daugiau opų, tuo pačiu metu lokalizuotos skrandyje arba dvylikapirštės žarnos. Keletas opų būdingos šios savybės:
· Polinkis lėtai randuoti, dažnas pasikartojimas, komplikacijų raida;
· Kai kuriems pacientams klinikinė eiga negali skirtis nuo vienos skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opos.
Milžiniškos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos
Pasak E. S. Ryso ir J. I. Fishzon-Ryss (1995), daugiau kaip 2 cm skersmens opos vadinamos milžiniškais A. A. Loginov (1992) - tai milžiniškos, daugiau kaip 3 cm skersmens opos. funkcijos:
· Jos yra daugiausia dėl mažesnio skrandžio kreivumo, rečiau - subardijos regione, ant didesnio kreivumo ir labai retai dvylikapirštės žarnos;
· Smūgiai yra ryškūs, jų periodiškumas dažnai išnyksta, jie gali tapti beveik pastovūs, todėl reikia diferencinės diagnostikos su skrandžio vėžiu; retais atvejais skausmo sindromas gali būti lengvas;
· Apibūdinamas sparčiai didėjančiu išsekimu;
• Komplikacijos dažnai atsiranda - masinis kraujavimas iš skrandžio, įsiskverbimas į kasą, rečiau - opų perforacija;
· Reikalauja kruopščiai diferencijuoti milžiniškų opų, turinčių pirminę skrandžio vėžio formą, diagnozę; galimas piktybinis navikas.
Ilgalaikės opos
Pasak A. S. Loginovo (1984), V. M. Maiorov (1989), opos, kurios nėra užkietintos 2 mėnesius, ilgą laiką vadinamos neužsikrėtimu. Pagrindinės priežastys, dėl kurių padidėjo opinis gydymo laikas, yra:
· Amžius virš 50 metų;
· Ryškus gastroduodenitas;
· Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos cikatricinė deformacija;
· Helicobacter pylori infekcijos išlikimas.
Neužsiliepsnojančioms opoms, ištrinti simptomai yra būdingi, o gydymo metu skausmo sunkumas mažėja. Vis dėlto gana dažnai tokias opas komplikuoja perivizicitas, skverbtis, o tada skausmas tampa patvarus, nuolatinis, monotoniškas. Gali sumažėti paciento kūno svoris. Šios aplinkybės lemia būtinybę nuodugniai diagnozuoti ne gydomąją opą ir pirminę opinę skrandžio vėžio formą.
Komplikacijos: kraujavimas, perforacija ir opų įsiskverbimas, perivisceritas, cikatricinė opinė stubozė pylorus, opos piktybiniai navikai.
Dažniausia komplikacija, pasireiškianti 15-20% pacientų, yra kraujavimas. Klinikiniu požiūriu tai pasireiškia vėmimu, turinčiu panašų į kavos ir (arba) juodųjų dervų išmatų (melena). Nepakeisto kraujo atsiradimas priemaišų vėmimu gali reikšti didelį kraujavimą arba mažą druskos rūgšties išsiskyrimą. Kartais kraujavimas gali pasireikšti kaip bendri kraujavimo iš virškinimo trakto simptomai - silpnumas, galvos svaigimas, kraujospūdžio sumažėjimas, blyški oda ir tt, o jo tiesioginiai požymiai, pvz., Melena, atsiranda tik po kelių valandų.
Išopos perforacija atsiranda 5-15% pacientų, dažniau vyrams, kai kuriems pacientams pasireiškia pirmasis ligos požymis. Numatomi veiksniai gali būti fizinis stresas, alkoholio vartojimas, persivalgymas. Opos perforacijos požymis yra ūminis skausmas epigastriniame regione, dažnai lydimas žlugimo, vėmimo. Nenuostabu ir skausmo intensyvumas nėra toks ryškus bet kokiai kitai ligai. Priekinės pilvo sienos raumenys yra smarkiai įtemptos („tešlos formos“ pilvas), žymi palpacijos skausmas, peritoninės sudirgimo simptomai (Ščecino simptomas - Blumberg), kepenų nuovargio išnykimas. Rezultate (kartais po trumpo įsivaizduojamo tobulėjimo) atsiranda difuzinio peritonito vaizdas.
Skverbimasis - opos įsiskverbimas už skrandžio ar dvylikapirštės žarnos sienelių į aplinkinius organus (kasą, mažą omentumą, kepenis ir tulžies takus ir tt). Tai pasireiškia ankstesnio skausmo periodiškumo praradimu, kuris tampa nuolatiniu, spinduliuojantis į vieną ar kitą sritį (pavyzdžiui, juosmens, kai opa prasiskverbia į kasą). Kūno temperatūra pakyla iki subfebrilių skaičių, pastebima leukocitozė, ESR padidėjimas.
Pylorinė stenozė atsiranda dėl opų, esančių piloriniame kanale arba pradinėje dvylikapirštės žarnos dalyje, cicatrizacijos, taip pat pacientams, kuriems buvo atlikta perforuotos opos susiuvimo operacija šioje srityje. Pacientai skundžiasi diskomfortu epigastriniame regione, nuramindami vandenilio sulfido kvapą, vėmimą (kartais maistą, paimtą prieš dieną). Nagrinėjant „smėlio triukšmą“ ir matomą konvulsinį peristaltiką. Proceso progresavimas lemia pacientų išeikvojimą, sunkius vandens ir elektrolitų pusiausvyros pažeidimus.
Piktybiniai navikai, būdingi skrandžio opoms, gali būti susiję su simptomų pasikeitimu, pvz., Paūmėjimų dažnumo ir sezoniškumo sumažėjimu ir skausmo su maistu vartojimu, apetito praradimu, padidėjusiu išsekimu ir anemija.
Dvylikapirštės žarnos opa
Pagrindiniai skirtukai
Paso dalis
2) Švietimas: antrinė techninė (kolegija)
3) Darbas: buhalteris, neveikiantis nuo 2002 m. Balandžio mėn
4) Šeiminė padėtis: vedęs, nuo 1992 m
5) Amžius: 28 metai (1974 m.)
8) Priėmimo į ligoninę data:
10) Nurodomosios įstaigos diagnozė: dvylikapirštės žarnos opa
Skundai
Nelygūs, gąsdinantys skausmai epigastriniame regione, o ne spinduliuojami, dažnai „alkani“, vykstantys po antacidinių medžiagų, antispazminių vaistinių preparatų, epizodinio rėmens, rauginimo maisto, pykinimo, nesudarytų juodųjų išmatų 2002 m.
Niežulys, rėmuo, anoreksija, skausmas epigastrijoje, spinduliuojantis po žandikaulių. 2002 m. Pavasarį sunkūs galvos skausmai, sunkūs, 5 kg svorio netekimas.
Be to, pacientas skundžiasi bendru silpnumu, nuovargiu, kuris prasidėjo 2002 m. Pavasarį.
Jei kyla iki 3-4 aukštų, susirūpinę galvos svaigimą.
Medicininė ligos istorija
Pirmiau minėtas pacientas atkreipė dėmesį į 2002 m. Anksčiau, 10 metų, epigastriniame regione kartais atsirado nuobodu skausmai, 1991 m. Buvo diagnozuota dvylikapirštės žarnos opa, dvylikapirštės žarnos opos opos. 10 metų pacientas nebuvo gydomas stacionarinėmis sąlygomis. 2002 m. Pavasarį, kitą ligos paūmėjimą ir kraujavimą iš virškinimo trakto, ji buvo gydoma „Aeroflot“ ligoninėje, tada FHC ir FTC MMA. IM Sechenov. Buvo atliktas konservatyvaus gydymo nuo opos kursas - geras poveikis.
Kartojant su kraujavimu iš virškinimo trakto, pacientas buvo hospitalizuotas 4 Maskvos GKB, dvylikapirštės žarnos opos opos diagnozė, kraujavimas iš virškinimo trakto.
Ligoninėje klinikoje paaiškinta diagnozės ir gydymo taktika.
Iki 2002 m. Balandžio mėn. 2002 m. Balandžio mėn. Akies kraujavimas. Sąmonės neturinčioje valstybėje ji buvo priimta į ligoninę. Per mėnesį ji buvo intensyviosios terapijos skyriuje. Operacija nebuvo padaryta, nes hemoglobinas buvo per mažas: 47. Ten buvo diagnozuotas kraujavimas iš dvylikapirštės žarnos. Kraujo perpylimas, kraujo pakaitalai.
Gyvenimo istorija
Vaikai augo ir plėtėsi, vidurinis ugdymas.
Nėra jokių profesinių pavojų, santuokinė padėtis nėra susituokusi.
Atidėtos ligos: vaikų infekcijos, ūminis omentitas 1994 m
Paveldimumas neapkraunamas.
Alerginė istorija nepakenčia.
Nėra blogų įpročių.
Ginekologinė istorija: reguliarios menstruacijos nuo 14 metų amžiaus, neskausmingos, o ne gausios. Nėštumas - 1, gimdymas - 1, gimdymas, 1993 m. - eklampsija, žnyplės įvedimas. Nebuvo abortų.
Pacientas gimė, maitino krūtimi. Pasivaikščiojimas ir pokalbis prasidėjo laiku, be vėlavimo. Gyvenimo sąlygos, maistas, materialinė šeimos gerovė vaikystėje buvo normalūs. Aš eidavau į mokyklą 7 metų, gerai mokiausi, nesilikau nuo savo bendraamžių fizinėje ir psichinėje raidoje.
Darbas susijęs su nervų įtampa.
Pacientas valgo nereguliariai, dažnai vartoja skubotą ir sausą ryhomyatku. Riebus, saldus neprieštarauja. Ji nevartoja pakankamai daržovių ir vaisių - žiemą ji visai nevartoja. Sultys negeria.
Pacientas nerūkoma, nevartoja alkoholinių gėrimų.
Vaikystėje patyrė vėjaraupiai, pneumonija. ARI serga du kartus per metus.
Paciento dėdė nuo 24 metų amžiaus kenčia nuo skrandžio opos, išgydyta iki 40 metų amžiaus.
Alerginė istorija nėra sunki.
Objektyvūs tyrimų duomenys
Bendra būklė yra patenkinama, paciento padėtis yra aktyvi, konstitucija yra normosteninė, odos spalva yra šviesi, oda yra šlapi, be išsiveržimų, periferiniai limfmazgiai nepadidėja.
Raumenų ir kaulų sistema be patologinių pokyčių, skydliaukė nėra išsiplėtusi, minkšta, neskausminga.
Pieno liaukos yra minkštos, neskausmingos, iš spenelių nėra išsiskyrimo.
Širdies ir kraujagyslių sistema
Išnykę širdies garsai, 80 impulsų per minutę, reguliarus ritmas.
HELL 110/80 mm Hg, santykinės širdies nuovargio ribos yra normalios. Išsaugota periferinių arterijų pulsacija, periferinės venų išsiplėtimas.
Kvėpavimo sistema
Kvėpavimas per nosį yra laisvas, o ne sunkus.
Kvėpavimo dažnis yra 17 per minutę, krūtinės forma yra cilindro formos, perkusija per plaučius yra aiškus plaučių garsas, nepastebimas dusulys, auscultatory vezikulinis kvėpavimas, švokštimas, apatinio plaučių krašto judėjimas ± 1 cm abiejose pusėse.
Šlapimo sistema
Šlapinimasis yra laisvas, neskausmingas, per dieną 5 kartus, naktį 0, Pasternatskio simptomas yra neigiamas abiejose pusėse, inkstų sritis nepasikeičia, inkstai nėra palpuojami.
Neuropsijos būklė
Sąmonė yra aiški, miegas nėra sutrikdytas, intelektas atitinka išsivystymo lygį, yra orientuotas į save, vieta, erdvė, gyvų sausgyslių refleksai, motoriniai ir jutimo sutrikimai nenustatyti.
Virškinimo sistema
Apetitas yra patenkinamas, rijimas ir judėjimas per stemplę yra nemokama, neskausminga, sunku, liežuvis sausas, neuždengtas.
Pilvas yra apvalus, dalyvauja kvėpuojant visuose skyriuose, nėra pooperacinių randų.
Palpacijos metu pilvas yra minkštas, skausmingas pūslėje, pilvo ertmėje nėra laisvo skysčio, kepenų ir blužnies riba yra normaliose ribose.
Tulžies pūslė nėra apčiuopiama.
Apklausos planas
2) Bendras kraujo ir šlapimo tyrimas
3) Biocheminis kraujo tyrimas
4) RW, Australijos antigenas, ŽIV
5) krūtinės organų radiografija
7) skrandžio rentgeno tyrimas
8) Pilvo organų ultragarsas
9) Skrandžio sekrecijos tyrimas su histamino stimuliacija
10) Serumo gastrino, jonizuoto kalcio, parathormono tyrimas.
Duomenų laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai
Jokių antikūnų prieš ŽIV, B, C, sifilį (10.29.02) nerasta.
Biocheminė kraujo analizė 05.11.02: bendras baltymų kiekis yra padidėjęs, sumažėjęs kreatininas, sumažėja karbamido azotas, likusi dalis yra normali.
Koagulograma normaliomis ribomis.
Sumažėja hemoglobino kiekis (106 g / l), sumažėja eritrocitų (3,5 x 10 12 / l).
Tiriant skrandžio turinį, tulžies rasta mėginiuose be stimuliacijos ir po stimuliacijos histamino (5.11.02).
Šlapimo tyrimas: normaliomis ribomis (10.29.02).
Esophagogastroduodenoscopy rezultatai: stemplė laisvai teka, nesikeičia, širdis užsidaro. Skrandyje šiek tiek skaidrus skystis, mažas kreivumas yra lygus. Vartininkas yra laisvai priimtinas. Dvylikapirštės žarnos lemputė deformuota, gleivinės edema, ypač ryški bulbo-dvylikapirštės žarnos sankryžos srityje, kur gleivinė yra aiškiai hipereminė. Žarnos dvylikapirštės žarnos jungtis susiaurėjo dėl edemos, praeina. gastrito reiškiniai, vidutinio sunkumo svogūnų deformacija, svogūnėlių erozija, bulbitiniai reiškiniai.
Rentgeno tyrimas. Skrandis yra vertikaliai, su aiškiais kontūrais. Tuščiame skrandyje mažai skysčio. Sulankstyti, vidutinio kalibro, elastingi. Vartininkas eina. Evakuacijos dalys laiku. Vidutiniškai deformuota dvylikapirštės žarnos lemputė. Pateikiamas 1 cm ilgio postbarbar departamentas. Išvada: dvylikapirštės žarnos lemputės ir post-bulbar departamento cicatricinis-opinis deformavimas be sutrikdytos evakuacijos požymių.
Klinikinė diagnozė
Dvylikapirštės žarnos opa. Dvylikapirštės žarnos lemputės opa, lemputės cicatricinė deformacija. Būklė po kraujavimo iš virškinimo trakto (melena).
Diagnostikos pagrindimas
Skundai dėl skausmo epigastriniame regione, pasireiškę 2-3 val. Po valgymo, susilpnėję po vėmimo, rūgštus skrandžio turinys, pasikartojantys naktiniai skausmai ir skausmai ryte, 20 minučių po valgio, rodo dvylikapirštės žarnos opą, dėl kurios panašūs simptomai yra būdingi. Peptinės opos naudai pasireiškia ilgas ligos laikotarpis su pavasario ir rudens paūmėjimais.
Skrandžio rūgšties formavimo funkcijos tyrimų rezultatai parodė, kad dideli bazinio stimuliuojamo sekrecijos spektrai, būdingi dvylikapirštės žarnos opoms. Dvylikapirštės žarnos opai yra būdingi hormonų kraujo tyrime nustatytiems gastrino rodikliams, kurie yra viršutinėje normos riboje.
Skrandžio ir EGD rentgeno tyrimo rezultatai patvirtino dvylikapirštės žarnos opos buvimą. Rentgeno tyrimas atskleidė netiesioginius žandikaulio opos požymius: dvylikapirštės žarnos lemputės cicatricinė deformacija. EGD duomenys patvirtino pyloroduodenalinės deformacijos buvimą ir taip pat nustatė bulbitą.
Diferencinė diagnostika
Dvylikapirštės žarnos opa turi būti skiriama nuo tulžies pūslės ligos, skrandžio opos, skrandžio vėžio ir lėtinio pankreatito.
Skrandžio opoms būdingi 0,5–1 val. Po valgymo pasireiškiantys ankstyvieji skrandžio skausmai, kartais spinduliuojami į apykaklės regioną, kairysis skapelis. Prie stebimo paciento buvo pastebėti skausmai, pasireiškę naktį ir ryte. Skrandžio opa, kuriai būdingi sumažėję arba normalūs bazinio ir stimuliuojamo skrandžio sekrecijos rodikliai, ir padidėjęs sekrecijos rodiklis paciente yra papildomas dvylikapirštės žarnos opos diagnostinis kriterijus. Gastrino rodikliai viršutinėje normos riboje taip pat kelia abejonių dėl opinio proceso skrandžio lokalizacijos. Skrandžio opa, kuriai būdingas polinkis sumažinti raudonųjų kraujo kūnelių ir hemoglobino kiekį, padidėja leukocitų ir ESR skaičius. Poveikio skrandyje nebuvimas rentgeno tyrimo metu ir endoskopijos endoskopija leidžia atmesti skrandžio opos diagnozę.
Gallstone liga. Pagrindinis simptomas yra skausmas pilvo viršutinėje pusėje ir tulžies akmenyse bei pilvo liga, tačiau galliu ir plaučių liga nėra skausmo kasdienio ritmo, blogėja po riebaus ir kepto maisto, spinduliuojantis į dešinę pečių ašmenį, vėmimas be palengvinimo. Paprastai randama vyresnio amžiaus moterims. Su ICD istorija paprastai randama tulžies akmenų. Gali būti Ortner ir Mussi-Georgievsky simptomų. Galimas padidėjusio GF palpavimas su dropsija - taip pat nėra. Remiantis paciento ultragarsu, tulžies sistemoje nėra akmenų.
Dėl lėtinio pankreatito yra būdingas diržo skausmas, apsunkintas po dietos klaidos, alkoholio vartojimo. Sumažintas maisto kiekis dėl skausmo po valgio. Objektyvus tyrimas, kuriame nėra liaukos skausmo, nėra simptomo Mayo-Robson. Kraujo amilazė yra normali. Pagal ultragarsu nėra žymių patologinių pokyčių. Pankreatitas pasireiškia daugiausia vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems cholelitiaze ir riebalų apykaitos sutrikimu.
Skrandžio vėžys. Skausmas paprastai būna pastovus ir nuobodu, spaudžiamas. Jam būdingas apetito ir skonio pokytis. Lieknėjimas yra būdingas. Prieš auglį sumažėja ligos istorija. Pagaliau atmetė diagnozę pagal rentgeno ir endoskopijos rezultatus.
