Oddi sfinkterio disfunkcija: tipai, gydymas ir gyvenimo prognozė

Oddi (DSO) sfinkterio disfunkcija yra bendros tulžies latako ir kasos kanalo arba jų bendro sfinkterio kontraktinio gebėjimo pažeidimas. Tai sutrikdo tulžies ir kasos sulčių nutekėjimą, nors tai nėra organinių kliūčių. Kitas pavadinimas yra postcholecystectomy sindromas, o ankstesnis - tulžies diskinezija. Ši būklė išsivysto 40–45% pacientų, kuriems buvo atliktas tulžies pūslės pašalinimas. Priežastis - metabolinių sutrikimų kepenyse buvimas, kurie nėra pašalinami cholecistektomijos procese.

Patologinio proceso tipai

Praktiškai, atsižvelgiant į klinikinio vaizdo skirtumus, yra trys pagrindiniai SSO tipai:

Tulžies tipas

Ši grupė sudaro pagrindinę SSO dalį, žymenys yra:

• skausmingi išpuoliai, būdingi tulžies kolioms - aštrios, mėšlungis, tęsiasi iki nugaros, dešinysis petys, kartais kaklas;
• instrumentinių tyrimų duomenys - bendrosios tulžies latako išplitimas daugiau kaip 12 mm;
• kontrasto šalinimo laiko padidėjimas daugiau nei 45 minutes;
• laboratoriniai duomenys - transaminazių ir šarminės fosfatazės kiekio padidėjimas ne mažiau kaip 2 kartus pakartotinėse analizėse.

Remiantis manometriniu tyrimu, tulžies tipas yra suskirstytas į 3 tipus, o pirmuoju atveju beveik visada yra sfinkterio stenozė (susitraukimas), antrojo tipo - 63% pacientų, trečia - 28%. Likę sutrikimai atsiranda funkcinių (grįžtamų, diskinetinių) apraiškų.

Kasos tipas

Pagal savo klinikinius požymius, tokio tipo DSO primena lėtinį pankreatitą, o tik išsamus tyrimas leidžia nustatyti tikslią diagnozę. Pagrindinės funkcijos yra šios:

• nugaros skausmas;
• kraujo plazmos fermentų amilazės ir lipazės padidėjimas.

Būklė, panaši į lėtinį pankreatitą, susilpnėjusi su kepenų kolikomis panašiais skausmais. Laboratorinių tyrimų duomenys keičiami tik tuo atveju, jei tyrimo medžiaga atrenkama skausmingo išpuolio metu. Ramiuoju laikotarpiu beveik jokių nukrypimų nerasta.

Mišrus tipas

Jei tulžies ir kasos tipas išsiskiria pirmaujančiu sindromu, tada su mišriais tulžies pūslės ir kasos sutrikimo sutrikimais yra maždaug vienodi. Pacientai yra susirūpinę, o ne ūminis skausmas ir sunkumas epigastrijoje, kartu su diseptiniais sutrikimais.

Visiškas aiškumas apie sutrikimo patogenezę pasireiškia tik po išsamaus, kartais pakartotinio tyrimo, taip pat dėl ​​ilgalaikio medicininio stebėjimo.

Simptomai

DSO simptomai nėra specifiniai, todėl pradiniame etape sunku nustatyti, kad sveikatos sutrikimą sukelia disfunkcija.

Bendros visų tipų patologijoms būdingos apraiškos

• pykinimas;
• vėmimas;
• pilvo skausmas;
• vidurių pūtimas;
• sunkumas viršutinėje pilvo dalyje.

Visada būna diskomforto, susijusio su valgymu, reiškinys, pasireiškiantis 3 ar 5 valandoms po valgio, ypač riebalų ar kepta, valgant konservuotus maisto produktus ar kitus dirginančius patiekalus. Dažnai skausmai pasireiškia naktį. Kai kuriems pacientams diskomfortą lydi karščiavimas, šaltkrėtis ir skausmas pilvo palpacijai. Pagal tarptautinius kriterijus skausmas ar diskomfortas turėtų trukti mažiausiai 3 mėnesius.

Specifinės įvairių tipų patologijos apraiškos

Tačiau yra požymių, leidžiančių atskirti skirtingus SSO tipus.

Priežastys ir rizikos veiksniai

Pagrindinė priežastis yra laikoma metaboliniais sutrikimais kepenyse, tačiau jie taip pat yra svarbūs:

• tulžies sudėties pokyčiai,
• tulžies išleidimo pažeidimas, jo stagnacija;
• bendro tulžies ir kasos išskyrimo kanalų kanalo ar jungties diskinezija;
• nerūpestingas chirurginis gydymas, kurio metu sužeistas Oddi sfinkteris, netgi minimaliai;
• patologinės žarnyno mikrofloros užaugimas.

Gastroenterologai vis dar laiko hepatoceliulinę discholiją pagrindine DSO formavimosi priežastimi. Tai būklė, kai susidaro nepakankamas cholecistokinino kiekis. Medžiaga yra natūralus tulžies pūslės ir jos kanalų tonas. Cholecistokinino veikimo metu sfinkterio tonas didėja, kol šlapimo pūslė yra užpildyta tulžimi. Kai jis yra pilnas, sfinkteris atsipalaiduoja, kad tulžis gali laisvai tekėti. Po cholecistektomijos pasikeičia sfinkterio tonas, o tulžis nuolat stagnuoja arba teka. Tai keičia hormoninių medžiagų, reguliuojančių kasos metabolizmą, gamybą, atsiranda antrinis pankreatitas.

Diagnostika

Nustatant diagnozę jie remiasi simptomų rinkiniu, nes nėra nė vieno, kuris nurodytų šią patologiją. Paprastai derinami laboratoriniai ir instrumentiniai metodai.

Laboratoriniai tyrimai

• bilirubino koncentracija;
• šarminės fosfatazės;
• aminotransferazė;
• lipazė ir amilazė.

Koncentracijos pokytis laikomas diagnostiniu požiūriu reikšmingu, jei venos kraujas surenkamas ne vėliau kaip po 6 valandų po išpuolio.

Instrumentinės studijos

• Ultragarso pilvo organai - lemia choledochus ir kasos kanalo išplitimas. Siekdami išsiaiškinti, jie suteikia gausius pusryčius, o po to kas valandą kas 15 minučių seka bendrojo tulžies latako dydžio pokyčius. Ilgesnis nei 2 mm ilgis yra aiškus DSO ženklas. Kad nustatytumėte kasos kanalo funkciją, atlikite tyrimą su sekretinu. Paprastai, švirkščiant vaistą, ortakis turi išplisti, bet per pusvalandį sugrįžti į pradinį dydį. Jei sumažinimas truko daugiau nei 30 minučių, tai taip pat yra SSO ženklas;
• Kepenų dvylikapirštės žarnos pjūvio CT nuskaitymas - matmenys ir struktūra yra aiškiai matomi;
• ERCP - retrograde cholangiopankreatografija. Metodas yra invazinis, tai yra, įsiskverbiantis tiesiai į sfinkterį ir ortakius. Kontrastas įvedamas naudojant zondą, o po to - radiografiją. Jei choledoch yra pratęstas daugiau nei 12 mm, o kontrasto evakuacijos greitis viršija 45 minutes, diagnozė tampa abejotina;
• Manometrija yra tiesioginis sfinkterio tono matavimas. Tyrimo metu gali būti naudojamas lygus raumenų relaksantas. Metodas yra techniškai sudėtingas, turi daug kontraindikacijų, yra komplikacijų, todėl jo vartojimas yra ribotas.

Gydymas

Gydymas susideda iš kelių svarbių metodų, kurie naudojami vienu metu.

Dieta

Tai yra geros sveikatos pagrindas, gera sveikata neįmanoma, nesilaikant paprastų taisyklių. Būtina:

• 4 patiekalai, vakarienė prieš miegą - sukuria sąlygas visiškai ištuštinti šlapimo pūslę;
• apriboti gyvūnų riebalus (daugiausia - kai kurie riebalai sultinyje);
• visiškas kepimo pašalinimas;
• daug vaisių ir daržovių perdirbtoje formoje, kiekis turėtų būti pakankamas kasdieniam išmatui;
• sėlenų naudojimas.

Gyvenimo lygio keitimas

Tai yra kūno svorio sumažėjimas iki fiziologinės normos, kai KMI (kūno masės indeksas) atitinka amžių ir lytį. Privalomas minimalus fizinis aktyvumas - kasdieniniai pasivaikščiojimai, laipiojimo laiptais, lengvas sportas.

Vaistai

Po cholecistektomijos vaistai skiriami 24 savaites - spazminiai vaistai, iš kurių geriausias yra Duspatalinas, vartojamas ryte ir vakare.

Siekiant sumažinti fermentacijos procesus žarnyne, 1 ar 2 kartus per metus naudojami antibiotikai ir priešuždegiminiai vaistai, kurie kiekvieną kartą skiriasi. Vaistus pasirenka gydantis gydytojas, naudojami ciprofloksacinas, biseptolis, enterolis, tetraciklinas ir pan.

Pasibaigus antibiotikams, paskiriami pro- ir prebiotikai: Bifiform, Hilak Forte ir kt.

Užkietėjimui naudojami vidurių laisvinamieji vaistai, pageidautina Duphalac, kuris palaiko normalios mikrofloros augimą.

Pirmą kartą po operacijos kartais reikia antioksidinių vaistų (Maalox, Smekta) ir virškinimo fermentų (Creon, Mezim).

Jei laboratoriniai tyrimai rodo nenormali kepenų funkciją, naudojami hepatoprotektoriai - LIE 52, Heptral, gintaro rūgšties preparatai.

Konkretus vaistų rinkinys priklauso nuo klinikinio vaizdo.

Ligos komplikacijos ir gyvenimo prognozė

Pagrindinė komplikacija yra lėtinis pankreatitas, kurį sukelia tulžies išsiskyrimo ir kasos sulčių neatitikimas.

Gyvenimo prognozė yra palanki. Jei laikotės mitybos taisyklių ir laiku vartojate vaistus, būklė stabilizuojasi, išnyksta skausmas ir dispepsija.

Sphincter Oddi spazmas

Virškinimo procesai tiesiogiai priklauso nuo virškinimo sulčių išleidimo į žarnyno lumenį reikiamu kiekiu. Pagrindinį vaidmenį šio proceso reguliavime vaidina Oddi sfinkteris. Tai raumenų žiedas, esantis tulžies ir kasos kanalų regione. Sutrikusi sfinkterio judrumas gali sukelti rimtų patologijų atsiradimą.

Kas yra Oddi sfinkterio disfunkcija?

Ne visi žino Oddi sfinkterio vietą, kurią sudaro jungiamojo audinio elementai ir raumenų skaidulos. Šis konstrukcinis elementas supa tulžies pūslės ir kasos kanalų galinius ruožus, kurie leidžia reguliuoti virškinimo sekrecijos išsiskyrimą, neleidžia žarnyno turiniui išmesti į organus, didina slėgį ortakyje, pagreitina tulžies pūslės užpildymą.

Oddi sfinkterio disfunkcija atsiranda, kai kūno tonas didėja, todėl kanalai išsiplečia, yra nereguliuojama sekrecijos sekrecija į dvylikapirštę žarną. Tulžies koncentracija gali nepasiekti normalių verčių, kurios sukelia infekciją, uždegimo simptomų atsiradimą.

Todėl įvyksta šie pažeidimai:

• Žarnyno mikrofloros sudėties pokyčiai;
• Žarnyno sekrecija praranda baktericidinį aktyvumą;
• Riebalų suskaidymo ir virškinimo proceso pažeidimas;
• Įprastinė riebalų rūgščių cirkuliacija.

Oddi sfinkterio gedimas įvyksta tada, kai organizmas praranda gebėjimą palaikyti spaudimą. Tokiais atvejais tulžies išskyros nuolat išsiskiria į žarnyno liumeną, kuris skatina hologenišką viduriavimą. Laikui bėgant ši patologija sukelia žarnų gleivinės, skrandžio pažeidimą, kuris sukelia dispepsijos atsiradimą.

Patologijos priežastys

Oddi sfinkterio spazmas yra įgyta liga, kurios pagrindinė priežastis yra diskinezija. Šie veiksniai sukelia patologinę būklę:

• Tulžies sudėties ir reologinių savybių pokyčiai;
• Pažeidimas;
• Žarnyno disbakteriozė;
• Chirurginės intervencijos;
• Sfinkterio struktūriniai pokyčiai, sukeliantys stenozės vystymąsi;
• Duodenitas.

Oddų tulžies pūslės ir sfinkterio ligos pasireiškia rizikos grupėje:

• Moterys menopauzės metu, nėštumas, hormonų terapija;
• Asteniški žmonės;
• Emocinio gerumo raida jaunimui;
• Žmonės, kurių darbas ar gyvenimas siejami su dažnais įtempimais;
• Pacientai po cholecistektomijos (tulžies pūslės pašalinimas);
• Pacientai, sergantys cukriniu diabetu;
• Žmonės, turintys hepatobiliarinės sistemos patologijų;
• Pacientai, kuriems buvo atliktas virškinimo organų chirurginis gydymas.

Patologijos tipai

Pagal šiuolaikinę klasifikaciją Oddi sfinkterio disfunkcija gali būti tokia:

• I tipo kalinimas. Įprasta, kad pažeidimus, kurie sukelia stiprų skausmą, atsiranda dešinėje hipochondrijoje. Išpuolių trukmė neviršija 20 minučių. Dėl ERPHG lemia kontrasto išsiskyrimo greičio sumažėjimas, padidėjo tokie rodikliai: AST, šarminė fosfatazė;
• II tipo tulžis. Tokia Oddi sfinkterio disfunkcija su tulžies tipu pasireiškia būdingais skausmingais pojūčiais, 1-2 simptomais, būdingais I tipo patologijai;
• III tipo tulžis. Pasirodo tik skausmo sindromas, jokių kitų simptomų.
• Kasos tipas. Oddi sfinkterio spazmas sukelia skausmą epigastriniame regione, kuris suteikia atgal. Skausmas mažėja, kai kūnas sulenkiamas į priekį. Būdingas amilazės arba lipazės padidėjimas.

Klinikinis vaizdas

Oddi sfinkterio spazmas pasižymi ryškiu pasikartojančio skausmo sindromu, kuris yra lokalizuotas dešinėje hipochondrijoje, epigastrijoje. Skausmas paprastai spinduliuoja į nugarą ar dešinę. Skausmingų pojūčių trukmė retai viršija 30 minučių. Skausmo sindromas gali būti skirtingas, dažnai pacientas kenčia.

Skausmo sindromui dažnai būdingi tokie simptomai:

• Pykinimas ir vėmimas;
• Bitter skonis burnoje;
• Lėkimas oru;
• Galbūt šiek tiek padidėja kūno temperatūra;
• Sunkumo jausmas.

Šie riebalai ir aštrūs maisto produktai paprastai pasunkėja.

Oddo sfinkterio pažeidimo klinikiniai simptomai:

• Padidėjęs kepenų fermentų kiekis;
• Palaipsniui kontrastinės medžiagos evakuacijos ERSPHG metu;
• Choledochuso plėtra.

Dažnai disfunkcija išsivysto per 3-5 metus po cholecistektomijos. Tuo pačiu metu pacientai pastebėjo skausmo padidėjimą, susijusį su tulžies rezervuaro pašalinimu.

Svarbu! Skausmas paprastai išsivysto naktį, jis negali būti sustabdytas vartojant skausmą malšinančius vaistus, keičiant kūno padėtį.

Diagnostinės priemonės

Norėdami nustatyti sfinkterio disfunkcijos buvimą, gydytojai paskiria laboratorinį kraujo tyrimą, kuris atliekamas per skausmo sindromą arba per 6 valandas po jo. Tai leidžia nustatyti padidėjusį amilazės ir lipazės, aspartato aminotransferazės, šarminės fosfatazės ir gama-glutamiltranspeptidazės lygį.

Klinikiniai simptomai gali rodyti kitų virškinimo trakto ligų, kurias sukelia tulžies latakai, vystymąsi. Todėl tokie instrumentiniai diagnostikos metodai yra plačiai naudojami diagnozei patvirtinti:

• Ultragarsas. Skenavimas atliekamas pagal provokuojančių agentų gavimo foną, leidžiančią įvertinti kanalų mainus. Padidėjus 2 mm normaliosioms vertėms, gali būti įtariama, kad trūksta tulžies latakų;
• Cholescintigraphy. Šis metodas leidžia nustatyti sfinkterio judėjimo sutrikimą pagal įvestos izotopo judėjimo greitį nuo kepenų iki žarnyno viršutinės dalies;
• Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP). Ši technika apima duodenoskopų su šonine optika įvedimą, kad būtų galima įvertinti ortakių skersmenį, kad būtų galima nustatyti jų ištuštinimo greitį;
• Manometrija Šis metodas pagrįstas trijų liumenų kateterio įvedimu per duodenoskopą į ortakius, kad būtų galima nustatyti sfinkterio slėgį.

Gydymo ypatybės

Oddi sfinkterio disfunkcijos gydymas apima skausmo ir kitų simptomų palengvinimą, organų judrumo normalizavimą ir virškinimo sekrecijos išsiskyrimą. Plėtojant uždegimą ir disbakteriozę, reikės pašalinti bakterinę infekciją ir normalizuoti žarnyno biocenozę. Šiuo tikslu plačiai naudojamas vaistų terapija, dietos terapija, endoskopija ir chirurginis gydymas.

Narkotikų terapija

Toliau išvardytos vaistų grupės plačiai naudojamos disfunkcijai pašalinti:

• Nitratai (nitrozorbid, nitroglicerinas). Narkotikai gali sumažinti skausmo sunkumą;
• Anticholinerginiai vaistai (Biperiden, Akineton) padeda pašalinti raumenų spazmus;
• Kalcio kanalų blokatoriai atpalaiduoja Oddi sfinkterį. Todėl dažnai retai naudojamos nepageidaujamos reakcijos;
• Antispasmodikai (Papaverinas, Pinaveriya bromidas, Drotaverinum) pašalina spazmus ir skausmingus pojūčius;
• Myotropiniai antispazminiai vaistai. Mebeverin sumažina sintetinio audinio ir lygiųjų raumenų skaidulų judėjimą. Gimekromonas pašalina spazmus, turi ryškų choleretinį poveikį;
• Siekiant pašalinti bakterinę infekciją ir disbakteriozę, naudojami žarnyno antibakteriniai vaistai (Rifaximin, Enterofuril, fluorochinolonai), prebiotikai ir probiotikai (laktulozė, Bifiform, Hilak Forte);
• Ursodeoksicholio rūgštimi pagrįstos priemonės (Ursosan, Ursofalk) leidžia pašalinti tulžies nepakankamumą.

Sveikatos maistas

Efektyvus virškinamojo trakto ligų gydymas neįmanomas be specialios dietos. Jei Oddi sfinkteris yra sutrikęs, mitybos specialistai rekomenduoja visiškai atsisakyti riebalų, aštrų maistą ir greito maisto. Valgymas turėtų būti praturtintas šiurkščiais pluoštais, o tai padeda normalizuoti virškinimo organų judrumą.

Turėtumėte atsisakyti priimti šviežias daržoves ir vaisius - produktai turi būti termiškai apdoroti. Maistas turėtų būti virti, troškinti, kepti, garinti. Dienos racioną reikia suskirstyti į lygias 6-7 porcijas, kurias rekomenduojama vartoti kas 3-3,5 val.

Svarbu! Vėlyvą vakarienę prieš miegą išvengiama tulžies stagnacijos.

Tradicinės medicinos receptai

Siekiant pagerinti vaistų terapijos veiksmingumą, galite gydyti liaudies gynimo priemones. Tačiau tradicinių medicinos receptų naudojimas galimas tik pasikonsultavus su specialistu. Norint normalizuoti sfinkterio darbą, plačiai naudojamos tokios vaistinės žaliavos:

• Kukurūzų šilkas. Augalas naudojamas daugeliui hepatobiliarinės sistemos patologijų gydymui. Žaliavos turi ryškų choleretinį, priešuždegiminį poveikį. Norint paruošti infuziją, pakanka užpilti 20 g kukurūzų stigmų su 200 ml verdančio vandens, sudėti 1 valandą. Įrankis užima 40 ml iki 5 kartų per dieną;
• Grass Hypericum. Žaliavos naudojamos normalizuoti kepenų ir tulžies pūslės darbą, gydant diskineziją. Paruošti sultinio pakanka sumalti 1 šaukštą žaliavų, gauta kompozicija supilkite 250 ml verdančio vandens. Įrankis virinamas vandens vonioje, reikalauja 1 valandos. Sultinys paima 50 ml iki 3 kartų per dieną;
• Immortelle gėlės Augalas plačiai naudojamas gydant tulžies stagnaciją, hepatitą, cirozę. Norint paruošti vaistą, pakanka supilti 2 šaukštus susmulkintų gėlių su 250 ml verdančio vandens. Kompozicija virinama 10 minučių, atšaldoma, filtruojama. Kepenų ir tulžies sistemos patologijų gydymui rekomenduojama 50 ml sultinio 30 minučių prieš valgį tris kartus per dieną;
• Grass repeshka. Žaliavos padeda sušvelninti ūminio ir lėtinio hepatito, cirozės, cholecistito, tulžies diskinezijos eigą. Dėl infuzijos paruošimas yra pakankamai pilti 200 ml verdančio vandens 1 šaukštas kapotų žaliavų. Kompozicija infuzuojama 2 valandas, po 100 ml tris kartus per parą.

Endoskopinė ir chirurginė terapija

Jei konservatyvus gydymas neduoda teigiamų rezultatų, naudokite šiuos metodus:

• Endoskopinė papilfosterotomija. Metodas apima didelės dvylikapirštės žarnos papilės išpjaustymą;
• Baliono sfinkterio išplėtimas, naudojant laikinus stentus;
• Transduodenalinė sfinkteroplastika;
• Botulino toksino injekcijos dvylikapirštės žarnos papilės regione. Terapinis vaisto poveikis trunka 3-4 mėnesius, po to medžiaga išsiskiria iš organizmo.

Prognozės ir prevencinės priemonės

Oddų sfinkterio judrumo sutrikimui būdinga palanki prognozė. Su tinkamu ilgalaikiu konservatyviu gydymu galima visiškai pašalinti nemalonius ligos simptomus.

Specifinė patologinė profilaktika nėra. Tačiau, siekiant išvengti sutrikdyto virškinimo organų judrumo, gastroenterologai rekomenduoja laikytis subalansuotos mitybos, išlaikyti optimalų kūno svorį ir reguliariai sportuoti.

Oddi sfinkteris yra svarbus hepatobiliarinės sistemos elementas. Pažeidus jo darbą, atsiranda rimtų virškinimo organų patologijų. Todėl svarbu laikytis sveiko gyvenimo būdo, o pirmuosius patologijos simptomus ieškoti specialisto pagalbos.

Kas yra už Oddi sfinkteris

Nedaug žmonių žino, kas yra organas yra Oddi sfinkteris, ir kad organizmas turi tokią sistemą. Jo tikslas yra reguliuoti sklandų tulžies srautą iš kepenų į tulžies taką ir dvylikapirštę žarną, taip pat reguliuoti skrandžio sultis ir įvairias chemines medžiagas virškinimui. Ir taip pat kontroliuoti tulžies pūslės darbą ir atlikti kasos sekrecijos srovę

Oddo sfinkterio pasikeitimas sukelia virškinimo trakto sutrikimą. Esant tokiai būklei, pastebimi šie simptomai:

• pasikartojantis ūminis skausmas viršutinėje pilvaplėvės dalyje;
• trumpalaikis kartumo pojūtis burnoje, susijęs su kepenų fermentų kiekio padidėjimu;
• bendros tulžies latako plėtimas;
• padidėjo kasos fermentų skaičius;
• kartais atsiranda pankreatitas.

Oddi sfinkteris: jo vaidmuo organizme

Yra trys pagrindiniai sfinkterio skyriai:

1. Bendro tulžies kanalo segmentas.
2. Kasos kanalo segmentas.
3. Ampulas, aplinkinis kanalo ir kasos kanalo susiliejimo kanalas.

Kas yra Oddi sfinkteris?

1. Kontroliuokite tulžies ir kasos sulčių progresavimą dvylikapirštės žarnos.
2. Neleidžia vystyti dvylikapirštės žarnos turinio į bendrą tulžies ar kasos kanalus.
3. Jis garantuoja kepenų tulžies kaupimąsi tulžies pūslėje.

Oddi sutrikimas

Nukrypstant nuo teisingo Oddi sfinkterio veikimo, ortakių pralaidumas pablogėja.

Oddi sfinkterio disfunkcija pasireiškia:

• struktūrinis ar organinis sutrikimas;
• funkcinis sutrikimas (būtent variklio veiklos sutrikimas).

Oddi sfinkterio disfunkcijos susidarymo priežastys:

1. Gedimai dėl sfinkterio spazmo fono. Tokie nukrypimai gali sukelti nedidelius akmenis, judančius urogenitalinės sistemos metu arba periodiškai atsinaujinant pankreatito.
2. Pažeisdamas sfinkterio ritmą ir susitraukimų skaičių.

Vienos grupės pripažinimas iš kito yra gana sudėtingas. Klinikiniai pasireiškimai yra labai panašūs.

Rizikos grupė apima asmenis, kuriems atliekama cholecistektomija. Paprastai tai yra moterys nuo 35 iki 60 metų. Perkėlę šį negalavimą, jie pastebėjo hypertonus, Oddi sfinkterio nepakankamumą ir nuolatinį tulžies srautą į dvylikapirštę žarną. Kartais sfinkteris tampa spazminiu. Chirurginis tulžies pūslės pašalinimas žymiai padidina tulžies latako spaudimą, nes šiai būklei būdingas dažnas skausmas.

Švietimo mechanizmas

Jei organizme atsiranda Oddi spazmo sfinkteris, į žarnyną pradeda mesti perteklinį tulžies kiekį, taip sutrikdant virškinimą. Dėl padidėjusio tulžies refliukso žmonėms, pastebimi šie pakeitimai:

• sumažėja tulžies rūgšties cirkuliacija;
• sutrikdė virškinimo sistemos ir riebalų absorbcijos procesus;
• keičiasi plonosios žarnos mikroflora.

Sfinkteris negali išlaikyti darbinio pajėgumo reikiamu lygiu, padidindamas spaudimą arba pašalindamas tulžies pūslę.

Su cirkuliacine tulžimi susijusios problemos gali sukelti:

1. aštrių hormonų virpesių;
2. stiprus stresas;
3. bet kokio tipo diabetas;
4. kepenų, kasos ar dvylikapirštės žarnos ligos;
5. operacijos, veikiančios skrandžio ar tulžies takus.

Pagrindiniai simptomai

Simptomo sistemos gedimas:

• skausmas gali trukti iki pusės valandos, po to pailsėti;
• sunkumas ir skausmas viršutinėje skrandžio dalyje;
• sunku virškinti;
• per metus skausmingi išpuoliai pasireiškia ne kartą ir tik vienu atveju;
• skausmingi išpuoliai yra nepakeliami ir pažeidžia gebėjimą visiškai įsitraukti į įprastus dalykus;
• Nėra loginių paaiškinimų dėl skausmingų išpuolių, neįtraukiamos įvairios diagnozės;
• analizės rodiklių pokyčiai.

Vaikų simptomus papildo karščiavimas ir odos reakcijos.

• daugelyje pacientų aptinkamas sfinkterio Oddi tulžies segmento disfunkcija;
• mažesnė dalis priklauso nuo kasos sfinkterio segmento disfunkcijos.

Pagal ligos tipą liga suskirstyta į grupes:

1. 1 tipo biliardas. Simptomai:

• dažni tulžies kolikos ritmai;
• tulžies latako pločio padidėjimas;
• mažas kontrastinių medžiagų išskyrimas stacionariuose tyrimuose;
• kepenų fermentų nuokrypis.

Pagrindinė priežastis, dėl kurios atsirado Oddi sfinkterio disfunkcija dėl bilirnuyu tipo - sfinkterio stenozės.

1. 2 tipo tulžis. Simptomai:

• tulžies skausmas;
• vienas ar daugiau tulžies sutrikimų simptomų 1.

Dauguma pareiškėjų, pažymėtas Oddi sfinkterio disfunkcija.

1. 3 tipo tulžis.

Iš simptomų pasireiškia tik skausmas. Tokioje situacijoje sfinkterio disfunkcija atsiranda tik tada, kai nustatytas funkcinis sutrikimas.

1. Kasos sutrikimas. Simptomai:

• nugaros skausmas;
• aukštas amilazės ir lipazės kiekis.

Kartais yra mišrios rūšies, kai pacientas apibūdina požymius, būdingus tulžies ir pancriotiniam tipui. Šiuo atveju gydytojams reikia dar išsamesnės ir išsamesnės klinikinės nuotraukos analizės.

Diagnostika

1. Klinikiniai tyrimai nepateikia išsamaus patikimo vaizdo ir nėra pakankami tiksliai diagnozei nustatyti.
2. Laboratoriniai tyrimai suteikia patikimą informaciją tik iš karto po arba po skausmo sindromo.
3. Neinvaziniai tyrimai - naudokite ultragarsą, kad nustatytumėte tulžies ar kasos kanalo dydį.
4. Kepenų ir tulžies pūslės scintigrafija - nustato, kiek izotopo su tulžimi eina nuo kepenų iki dvylikapirštės žarnos.
5. Invaziniai metodai - endoskopinis retrogradinis cholangiopankreatografija (ERCP) - leidžia atmesti kitas diagnozes.

Oddi sfinkterio endoskopinė manometrija yra pripažįstama kaip tiksliausia technika - naudojant kateterį matuojamas sfinkterio slėgis. Remiantis gautais rodikliais, susidaro tiksli klinikinė nuotrauka.

Gydymo metodai

Yra dvi pagrindinės ligos gydymo rūšys.

I tipas Neinvazinis gydymas.

1. Dieta - taikoma bet kokiam gydymui, nesveikas maistas yra visiškai uždraustas. Rekomenduojama didinti rupaus pluošto maisto vartojimą.
2. Nustatyti antispazminiai vaistai.
3. Nitratai - pagrindinė nitroglicerino ir nitrozorbido priemonė, pirmasis agentas veikia kaip anestetikas, antrasis vaistas skiriamas kursams.
4. Anticholinerginiai vaistai - mažina raumenų spazmus.
5. Gydymas lėtomis kalcio kanalų blokatoriais - skatina sklandų raumenų atsipalaidavimą, bet dažnai nenaudojamas.
6. Myotropiniai antispazminiai vaistai - pašalinkite tonas ir sumažinkite lygiųjų raumenų judumą. Dažniausias narkotikas mebeverinas. Himekromono agento (Odeston) naudojimas taip pat yra dažnas.

II tipas Invazinis gydymas.

Tokie metodai yra skirti tirti pacientus, kurių simptomai yra ryškesni.

1. Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP). Atskyrimo metodas atmeta prielaidas dėl kitų kasos ir tulžies takų ligų, turinčių panašius simptomus. Pavyzdžiui, cholangitas - tulžies latakų uždegimas dėl stagnacijos, o ne tulžies eiga.
2. Endoskopinė manometrija. Metodas laikomas patikimiausiu. Diagnozė nustatoma matuojant sfinkterio ir jo fizinio aktyvumo spaudimą. Apie sfinkterio disfunkciją galima pasakyti, kai:

• padidėjo slėgis sfinkterio liumenyje;
• padidėjo susitraukimų amplitudė ir skaičius;
• padidėjo retrogracinių susitraukimų skaičius;
• buvo gauta paradoksali reakcija į cholecistokinino analogų įvedimą.

Toks tyrimas būtinas pacientams, kuriems yra sutrikusi liga pagal pirmąjį tulžies tipą.

1. Endoskopinis baliono išplėtimas - tam tikram laikui įrengti kateterius, tačiau praktikoje šis metodas dažnai nenaudojamas, jo veiksmingumas ir tikslingumas nenustatytas.
2. Botulino toksino įpurškimas į dvylikapirštės žarnos spenelę yra nauja technika, švirkščiama medžiaga veikia kūną kelis mėnesius, po to, kai veiksmingumas laipsniškai mažėja ir medžiaga visiškai pašalinama, tačiau tyrimai rodo šio metodo veiksmingumą.

Įvairūs metodai, jų tobulinimas ir naujų technologijų taikymas leidžia šiuolaikiškai atlikti tikslią diagnozę ir išgydyti pacientus.

Oddi sfinkterio disfunkcija

Oddi sfinkterio disfunkcija yra klinikinė būklė, kuriai būdingas dalinis žandikaulio ir kasos sulčių sutrikimas Oddi sfinkteryje. Pagal šiuolaikines koncepcijas tik Odos klinikinės būklės, nesusijusios su tulžies akmenų susidarymu (nekalkinė kilmė) yra susijusios su Oddi sfinkterio disfunkcija. Sfinkterio disfunkcija gali būti struktūrinė (organinė) ir susijusi su sfinkterio (funkcinio) motorinio aktyvumo pažeidimu.

Turinys

Bendra informacija

Oddi sfinkteris pirmą kartą buvo aprašytas jau 1681 m. Britų gydytoju ir anatomu Francis Glisson, bet sfinkteris gavo savo vardą Italijos fiziologo Ruggiero Oddi, kuris 1888 m. Paskelbė morfologinius stebėjimus apie sfinkterio struktūrą, ir pirmą kartą pagamino tulžies takų manometriją.

Oddi priklauso pirmasis kanalo išplėtimo aprašymas, pašalinus tulžies pūslę (cholecistektomiją).

Oddi sfinkteris, esantis ventrikulinėje (dvylikapirštės žarnos) papilėje, yra lygus raumenys, kurio pagrindinė funkcija yra reguliuoti kasos sekreciją ir tulžies srautą į dvylikapirštę žarną, ir išvengti dvylikapirštės žarnos patekimo į tulžies lataką ir kasos kanalą.

Kadangi klinikinis tulžies disfunkcijos vaizdas panašus į kitus funkcinius virškinimo sistemos sutrikimus, šių funkcinių sutrikimų klasifikacija buvo peržiūrėta kelis kartus.

1999 m. Romos konsensuso (Roma II) rekomendacijoje Oddi sfinkterio disfunkcija išsiskiria kaip atskiras tulžies takų funkcinis sutrikimas.

Ši klinikinė būklė yra dažnesnė 35–60 metų moterims, sukėlusiai cholecistektomiją, kuri buvo atlikta siekiant sumažinti skaičiuojamą cholecistitą.

Oddi sfinkterio disfunkcija taip pat pastebima esant nenormaliam pankreatobiliariniam sukibimui ir pasikartojančiam pankreatitui (Oddi sfinkterio disfunkcijos derinys su lėtiniu pankreatitu stebimas 4 kartus dažniau nei lėtinis pankreatitas be funkcinio sfinkterio sutrikimo).

Formos

Klasifikacija, priimta pagal II-ąjį Romos konsensusą, nustato šiuos Oddi sfinkterio disfunkcijos tipus:

• I tipo tulžis, apimantis funkcinius sutrikimus, lydimas vidutinio sunkumo ar stipraus skausmo atakų dešinėje hipochondrijoje arba epigastrijoje. Pakartotiniai išpuoliai trunka ne mažiau kaip 20 minučių. ERPHG atskleidžia pavėluotą kontrastinės medžiagos pašalinimą (vėlavimas yra ilgesnis nei 45 minutės). Dvigubas kepenų fermentų tyrimas rodo, kad bent 2 kartus viršijamas normalus šarminės fosfatazės arba transaminazių kiekis. Paprastas tulžies kanalas pratęsiamas daugiau kaip 12 mm.
• II tipo tulžies pūslelinė, kurioje būdingi tipiški skausmingi išpuoliai (tulžies pūslės tipas) ir bent vienas iš kitų I tipo kriterijų. Manometrinis tyrimas patvirtina Oddi sfinkterio disfunkciją 50–63% atvejų. Nustatyti pažeidimai gali būti ir struktūriniai, ir funkciniai.
• III tipo tulžies pūslės, kurioms būdingas tulžies tipo skausmo priepuolių buvimas kartu su objektyvių sutrikimų, nustatytų I tipo pacientams, nebuvimu. Manometrinis tyrimas patvirtina Oddi sfinkterio disfunkcijos tik 12–28 proc. Atvejų (disfunkcija daugiausia veikia).
• Kasos tipas, pasireiškiantis spinduliuojančiu nugaros skausmu epigastriniame regione (šis skausmas pasireiškia pankreatitu). Skausmas sumažėja, jei pakreipiate liemens priekį. Pacientai atskleidė reikšmingą amilazės ir lipazės koncentracijos padidėjimą. Manometrija atskleidė Oddi sfinkterio disfunkciją 39–90% pacientų.

Plėtros priežastys

Oddi sfinkterio disfunkcija pacientams atsiranda dėl sfinkterio stenozės arba dėl sfinkterio pirminės - funkcinės diskinezijos (susitraukimų pažeidimo).

Oddi sfinkterio anatominės stenozės atsiradimą sukelia uždegimas ir fibrozė, o kai kuriais atvejais galimas gleivinės hiperplazija.

Uždegiminiai ir pluoštiniai pokyčiai vystosi mažų akmenų, einančių per bendrą tulžies kanalą, įtakoje. Taip pat yra hipotezė, kad uždegiminiai pokyčiai sukelia pankreatito pasikartojimą.

Labai sunku atskirti Oddi sfinkterio funkcinę stenozę ir organinį sutrikimą, nes šias sąlygas gali sukelti tas pats veiksnys.

Oddi sfinkterio disfunkcija dažnai aptinkama pacientams, kuriems buvo pašalinta tulžies pūslė. Daugeliu atvejų tokie pacientai patiria Oddi sfinkterio nepakankamumą ir dėl šio trūkumo yra nuolatinis tulžies srautas į dvylikapirštės žarnos liumeną.

Be to, esant neuropeptidinio hormono cholecistokinino, tulžies pūslės sutartims, tulžis patenka į dvylikapirštę žarną, o Oddi sfinkteris atsipalaiduoja. Šalinant tulžies pūslę, gali kilti Oddi sfinkterio hypertonus ir tulžies latakų išplitimas. Kai kuriais atvejais po operacijos Oddi sfinkterio tonas sumažėja, todėl nepakankamai koncentruota tulžė patenka į žarnyną. Esant tokiai situacijai, yra įmanoma tulžies infekcija su vėlesniais tulžies latakų uždegimo procesais.

Kai kuriais atvejais trūksta sfinkterio trūkumo ir skausmo išpuoliai sukelia spazmą (netgi esant vidutiniam sfinkterio susitraukimui su pašalintais tulžies pūsleliais, visame tulžies takelyje pastebimas didelis spaudimas, todėl pacientas patiria skausmą).

Patogenezė

Paprastai sveikame asmenyje į kepenų taką patenka pirminės tulžies rūgštys į tulžies pūslę, ir iš ten jie patenka į dvylikapirštę žarną su refleksiniu tulžies pūslės susitraukimu (jis atsiranda maisto stimuliacijos metu). Antrinių tulžies rūgščių susidarymas susidaro antrinių tulžies rūgščių, susidarančių iš pirminių tulžies rūgščių.

Oddi sfinkterio spazmas sukelia žarnyno pasikartojimo (pakartotinio pasikartojimo) pažeidimą ir lydi įvairių virškinimo sutrikimų. Dėl netaisyklingos tulžies rūgščių suvartojimo:

• žarnyno rūgščių enterohepatinės cirkuliacijos pažeidimas;
• riebalų virškinimo ir absorbcijos pažeidimas;
• sumažina dvylikapirštės žarnos turinio baktericidines savybes, dėl kurių sutrikusi plonosios žarnos mikrobiocenozė.

Kai Oddi sfinkteris yra nepakankamas, kuris kyla dėl sfinkterio nesugebėjimo atlaikyti padidėjusį spaudimą bendrojo tulžies latakui, kai nėra tulžies pūslės (atlieka rezervuaro funkciją), tulžies rūgštys nuolat teka į žarnyną. Nuolatinis šių rūgščių srautas gali sukelti hologenišką viduriavimą. Žalingas tulžies rūgščių poveikis skrandžio, stemplės ir žarnyno gleivinei daugiausia priklauso nuo šių rūgščių konjugacijos ir aplinkos pH, ir šiuos procesus veikia žarnyno mikroflora.

Tiek su spazmu, tiek nepakankamumu dėl žarnyno mikrofloros sudėties pasikeitimo, pacientas išsivysto dispepsijos simptomų kompleksu.

Diskinezijos vystymąsi lemiantys veiksniai yra šie:

• hormoniniai pokyčiai (priešmenstruacinis laikotarpis, nėštumas, hormoninių kontraceptikų vartojimas);
• įtemptos valstybės;
• cukrinis diabetas;
• kepenų, kasos ir dvylikapirštės žarnos ligos;
• operacijos, veikiančios skrandžio ir tulžies takus.

Simptomai

Oddi sfinkterio disfunkciją lydi sunkūs arba vidutinio sunkumo skausmai, kurie trunka ilgiau nei 20 minučių ir kurie tęsiasi 3 mėnesius ar ilgiau.

• viršutinės pilvo sunkumo jausmas;
• skausmingas virškinimo sunkumas (dispepsija);
• jausmas nuobodu, ilgas skausmas dešinėje hipochondrijoje.

Skausmas retai pasitaiko, tačiau kartu su lėtiniu pankreatitu skausmas gali būti gana įvairus - nuo tulžies skausmo iki skausmo, panašaus į tulžies kolikas.

Daugeliu atvejų skausmingi išpuoliai pacientams pradiniame disfunkcijos vystymosi etape atsiranda gana retai ir trunka keletą valandų, o tarp atakų skausmingas pojūtis visiškai išnyksta. Kai kuriais atvejais skausmo sunkumas ir išpuolių dažnis laikui bėgant didėja, o tarp skausmo atakų išnyksta.

Skausmo priepuoliai daugumoje pacientų prasideda praėjus 2–3 valandoms po valgio, tačiau santykis su maisto pobūdžiu ir jo priėmimu įvairiuose pacientuose išreiškiamas nevienodai (maistas gali būti riebus, aštrus ir tt).

Padidėjęs skausmas gali sukelti vaistų, kuriuose yra opiumo.

Kadangi mažiems vaikams skausmo sindromas paprastai būna susijęs su sunkia bendrąja reakcija, vaikų odos sfinkterio disfunkcija pasireiškia tokiais simptomais kaip:

• karščiavimas (nėra ilgas);
• įvairių vegetacinių reakcijų.

Vaikai, turintys skausmą, rodo bambą, nes jie negali įvertinti skausmo lokalizacijos.

Diagnostika

Oddi sfinkterio disfunkcijos diagnostiniai kriterijai yra stiprios skausmo, kuris yra lokalizuotas epigastrijoje ar dešinėje hipochondrijoje, jei skausmas yra:

• trunka ilgiau nei 20 minučių;
• praėjusiais metais pasirodo bent 1 kartą;
• pagal intensyvumą jis trukdo normaliai veiklai ir pacientas yra priverstas kreiptis į gydytoją;
• kartu su struktūriniais pokyčiais, kurie gali paaiškinti skausmo kilmę.

Oddi sfinkterio disfunkcija yra tikėtina pagal laboratorinių tyrimų, atliktų skausmingos atakos metu arba iš karto po jo, rezultatus (ne vėliau kaip po 6 valandų). Kraujo tyrimai gali nustatyti kasos fermentų (amilazės, lipazės) ir kepenų fermentų (aspartato aminotransferazės, šarminės fosfatazės ir gama-glutamiltranspeptidazės lygio) aktyvumą, kuris padidėja 2 ar daugiau kartų per ataka. Kadangi šie rodikliai aptinkami kitose ligose, būtina atmesti choledocholitizę ir kitus pažeidimus, susijusius su tulžies latakais.

Neinvaziniai metodai apima:

• Ultragarso nuskaitymas su provokuojančių agentų įvedimu, kuris leidžia nustatyti bendros tulžies latako ir kasos kanalo skersmenį. Vamzdžių skersmuo matuojamas per valandą 15 minučių intervalu (paprastai tulžies latakų skersmuo nesikeičia arba skersmuo šiek tiek sumažėja). Jei skersmuo padidėja 2 mm ar daugiau, manoma, kad pilna tulžies takų užsikimšimo, tačiau užsikimšimo priežastis lieka nepaaiškinama.
• Cholescintigraphy, kuri padeda nustatyti Oddi sfinkterio disfunkciją esant tranzito vėlavimui nuo kepenų iki tulžies izotopo dvylikapirštės žarnos.

Invaziniai metodai apima:

• Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP), kuriai naudojami duodenoskopai su šonine optika. Šio tyrimo dėka galima nustatyti ortakių skersmenį, pašalinti kitas panašių simptomų ligas ir nustatyti tulžies latakų ištuštinimo laiką.
• Endoskopinis sfinkteris Oddi manometrija. Jis laikomas patikimiausiu metodu, nes leidžia tiesiogiai matuoti sfinkterio slėgį naudojant trijų liumenų kateterį. Kateteris, prijungtas prie išorinio keitiklio, įdėtas per dvylikapirštį (įrankį su vaizdo kamera) į bendrus tulžies ar kasos kanalus, o prie keitiklio prijungtas rašymo įrenginys fiksuoja duomenis. Paprastai įprasto tulžies latako slėgis turi būti 10 mm Hg. viršyti dvylikapirštės žarnos slėgį. Spazių sfinkterio susitraukimų metu slėgis pakyla iki 110 ± 25 mm Hg. Endoskopinė manometrija taip pat leidžia ištirti individualius rodiklius, atspindinčius sfinkterio motorinį aktyvumą (fazių skilčių amplitudė ir dažnis, retrogracinių susitraukimų dažnis ir tt).

Kadangi 2–10% atvejų manometrija prisideda prie pankreatito vystymosi, tyrimo tikslas priklauso nuo klinikinio vaizdo ir paciento atsako į konservatyvų gydymą.

Gydymas

Sfinkterio Oddi disfunkcijos gydymas pagrįstas:

• vaistų terapija, kuria siekiama sumažinti skausmą ir pašalinti dispepsijos simptomus;
• dietos terapija;
• dezaktyvavimo terapija esant bakterinėms ligoms plonojoje žarnoje;
• tulžies nepakankamumo šalinimas.

Skausmas malšina lygius raumenis atpalaiduojančius preparatus - belladonna, platyfillinom, metacino, buscopan ir kt. Preparatus (antikolinerginius preparatus), drotaveriną, otilonio bromidą, mebeverino hidrochloridą ir kt. (myotropiniai antispazminiai vaistai).

Depepsijos simptomai pašalinami vartojant pankreatino preparatus (creon, micrasim, pancytrate ir tt).

Mitybos terapija pagrįsta 5-6 valgiais per dieną, naudojant nedidelį maisto kiekį vienu žingsniu ir pakankamą mitybos pluošto suvartojimą, kuris atkuria žarnyno evakuacijos funkciją.

Dezaktyvavimo terapija apima:

• nepastebimo žarnyno antibiotikai (rifaksiminas) arba žarnyno antiseptikai (enterofurilas, fluorochinolonai ir tt);
• prebiotikai ir probiotikai (laktulozė, hilak forte);
• psyllium ir kiti vaistai, kurių pagrindą sudaro maistinis pluoštas.

Tulžies nepakankamumas pašalinamas UDCA preparatais (Ursosan).

Norint normalizuoti Oddio sfinkterio veikimą, taip pat naudojamas endoskopinis chirurginis metodas - papilfosterotomija (sphincterotomija), kurioje išskiriama didelė dvylikapirštės žarnos papilė.

Oddi sfinkterio disfunkcija taip pat šiuo metu yra gydoma endoskopine baliono dilatacija ir laikinų kateterių stentų sukūrimu, tačiau šio metodo veiksmingumas dar nėra įrodytas.

Oddi sfinkterio disfunkcija ir jų gydymas

Apie straipsnį

Citavimui: Kalinin A.V. Oddi sfinkterio disfunkcija ir jų gydymas // BC. 2003. №27. 1549 psl

Valstybinis pažangių medicinos studijų institutas, Maskva

Padidėjus Oddi (CO) atlieka koordinavimo funkciją, reguliuojančią tulžies srautą iš kepenų palei tulžies taką į dvylikapirštę žarną. CO taip pat vaidina svarbų vaidmenį reguliuojant tulžies pūslės aktyvumą ir kasos sekreciją, patenkančią į dvitaškį. Turinio evakuaciją (per dvylikapirštės žarnos papilę į dvylikapirštę žarną) žymiai veikia virškinimo trakto motorinis aktyvumas. CO funkcijos sutrikimas gali sukelti įvairių šios sistemos pažeidimų. Klinikiniu požiūriu tai pasireiškia pilvo skausmo išpuoliais, trumpalaikiu kepenų fermentų padidėjimu, bendros tulžies latako išplitimu, padidėjusiais kasos fermentais arba pankreatito epizodais.

Šių sutrikimų priežastys gali būti struktūrinės (pavyzdžiui, CO stenozės) ir funkcinės. Šiuo metu pagal 1999 m. Romos konsensusą (Roma II) rekomenduojama atskirti Oddi sfinkterio disfunkciją tarp funkcinių tulžies takų sutrikimų [7].

Oddi sfinkteris yra pluoštinis raumenų apvalkalas, supantis bendrąsias tulžies ir kasos kanalų galines dalis ir bendrą kanalą, einantį per dvylikapirštės žarnos sienelę (1 pav.).

Fig. 1. Oddi sfinkterio anatominės struktūros schema (M. T. Smith, 1999)

Atitinkamai yra trys segmentai:

• bendrojo tulžies kanalo sifinkterio segmentas, aplink jo distalinę dalį;
• kasos kanalo (kasos) sfinkterio segmentas, susijęs su kasos kanalu;
• ampulės sfinkteris, supantis bendrą kanalą, kurį sudaro bendras tulžies latako ir kasos kanalo susiliejimas.

Sfinkterio lygiųjų raumenų skaidulos yra išdėstytos išilgai ir apskritai ir reguliuoja slėgį ortakio sistemoje. Bazinė toninė įtampa ramybėje palaikoma 10–15 mm Hg. Gabarito tyrimai rodo, kad sfinkterio fiziologinės dalies ilgis yra maždaug 8–10 mm ir gali būti mažesnis už tikrąjį anatominį ilgį [8,13,14].

Oddi sfinkteris atlieka tris pagrindines funkcijas:

• reguliuoja tulžies ir kasos sulčių srautą į dvylikapirštę žarną;
• apsaugo dvylikapirštės žarnos turinio refliuksą į bendrą tulžies ir kasos kanalus;
• suteikia kepenų tulžies pūslės kaupimąsi.

Šios funkcijos yra susijusios su sfinkterio gebėjimu reguliuoti slėgio gradientą tarp ortakio sistemos ir dvylikapirštės žarnos. Koordinuotas žandikaulio ir Oddio sfinkterio kontraktinis aktyvumas užtikrina tulžies pūslės užpildymą tarp valgio.

Oddi (DSO) sfinkterio disfunkcija - terminas, naudojamas apibrėžti CO disfunkciją. DSO pasižymi daliniu kanalų kanalizacijos pertrūkiu sfinkterio lygiu ir gali turėti tiek organinių (struktūrinių), tiek funkcinių (motorinio aktyvumo sutrikimų) pobūdį ir kliniškai pasireiškia kaip tulžies nutekėjimo ir kasos sulčių pažeidimas.

Pacientus, turinčius DSO, galima suskirstyti į 2 grupes: 1) pacientus, turinčius DSO, esant sfinkterio stenozei; 2) pacientams, kurių pirminis funkcinis pobūdis yra sfinkterio diskinezija. Tikroji Oddi sfinkterio ir didelės dvylikapirštės žarnos spenelių anatominė stenozė atsiranda dėl uždegimo ir fibrozės, taip pat galimo gleivinės hiperplazijos. Uždegiminių ir fibrotinių pokyčių atsiradimą palengvina nedidelių akmenų išilgai paplitęs tulžies kanalas arba (galbūt) pankreatito pasikartojimas. Paprastai yra gana sunku atskirti Oddi sfinkterio funkcinę stenozę nuo organinių, nes abi sąlygas gali sukelti tie patys veiksniai.

DSO dažnai pasireiškia cholecistektomijoje. Dauguma vadinamojo postcholekistektomijos sindromo atvejų atsiranda būtent dėl ​​SSO vystymosi. Pasak W. Leushner (2001), 40% pacientų, kuriems atliekama standartinė cholecistektomija dėl tulžies pūslės akmenų, klinikiniai simptomai išlieka po operacijos. 40–45 proc. Pacientų organinių sutrikimų (tulžies takų ribos, nepripažinti bendrosios tulžies latako akmenys, ankstesnės virškinimo trakto ligos ir kt.) Yra skundų priežastis, 55–60 proc.

Daugumai pacientų, kuriems atliekama cholecistektomija, yra Oddi sfinkterio trūkumas ir nuolatinis tulžies nutekėjimas į dvylikapirštės žarnos liumeną. Tačiau gali būti pastebėtas jo spazmas. Pašalinus tulžies pūslę, net ir vidutinio Oddi sfinkterio susitraukimas gali sukelti didelį spaudimą visose tulžies takuose. Dėl to gali pasireikšti skausmas, kuris patvirtinamas eksperimentais su morfino įvedimu, kuris padidina tulžies takų spaudimą.

Romos konsensusas II (1999) numato tokius DSO diagnostikos kriterijus.

Sunkių, nuolatinių skausmų epizodai, lokalizuoti pilvo viršutiniame ir dešiniajame viršutiniame kvadrante, ir visi šie požymiai:

1) skausmingas epizodas, trunkantis 30 minučių ar ilgiau, kintant neskausmingais intervalais;

2) vieno ar daugiau konfiskavimo atvejų per pastaruosius 12 mėnesių;

3) skausmas yra stabilus ir sutrikdo darbą arba reikalauja konsultacijos su gydytoju;

4) nėra duomenų apie struktūrinius pokyčius, kurie galėtų paaiškinti šiuos požymius.

Be to, skausmas gali būti susijęs su vienu ar keliais iš šių simptomų: padidėjusi transaminazių koncentracija serume, šarminė fosfatazė, g-glutamilo transpeptidazė, tiesioginis bilirubinas ir (arba) kasos fermentai (amilazės / lipazės).

Atsižvelgiant į skirtumus tarp pacientų, sergančių SSO, klinikinių vaizdų, yra 2 didelės kategorijos: 1) pacientai, kuriems yra Oddi sfinkterio tulžies segmento disfunkcija (dauguma); 2) pacientams, sergantiems dominuojančia Oddi kasos sfinkterio disfunkcija (mažesnė dalis).

Klinikinio vaizdo, laboratorinių duomenų ir ERSPH bei sfinkterio manometrijos metu gautų rezultatų tyrimas leido padalinti PSO pacientus į šias grupes:

1. I tipo kaliarai - apima:

- tipiškų tulžies kolikų atakų buvimą;

- bendrosios tulžies latako išplitimas (> 12 mm);

- atidėtas kontrastinių medžiagų išskyrimas su ERPHG (> 45 min);

- kepenų fermentų kiekio pokyčiai (2 kartus viršija normalų transaminazių ir (arba) šarminės fosfatazės kiekį, bent jau 2 kartus).

Šios grupės Oddi sfinkterio disfunkcijos priežastis dažniausiai yra sfinkterio stenozė. DSO rodikliai aptikti 65–95 proc. Pacientų ir patvirtina sfinkterio struktūrinių pokyčių (stenozės) prielaidą.

2. II tipo tulžies pūslelinė - tipiška tulžies skausmo ataka kartu su vienu ar dviem kitais I tipo kriterijais. Pacientams, sergantiems II tipo tulžimi, sutrikimas gali būti ir struktūrinis, ir funkcinis. Įrodymai yra SSO buvimas 50–63% pacientų.

3. III tipo tulžies pūslelinė - tik tipiškas tulžies skausmo priepuolis be objektyvių I tipo sutrikimų. III grupės DSO paprastai veikia. Tik 12-28% šios grupės pacientų turi manometrinį Oddi sfinkterio disfunkcijos patvirtinimą [8,13].

4. Kasos tipo DSO kliniškai pasireiškia pankreatitui būdingu epigastriniu skausmu, kuris dažnai spinduliuoja į nugarą, ir kartu su reikšmingu amilazės ir lipazės kiekio padidėjimu serume. Kadangi nėra tradicinių pankreatito priežasčių (chelelitizė, piktnaudžiavimas alkoholiu ir kitos žinomos pankreatito priežastys), tokiais atvejais paprastai pasireiškia neaiški idiopatinio pasikartojančio pankreatito diagnozė. Bendra pacientų, sergančių idiopatiniu pasikartojančiu pankreatitu, grupėje, manometrinis tyrimas atskleidė DSO 39–90% atvejų [7,12,13,15].

Išsamus tyrimas, siekiant nustatyti DSO, yra priežastis: pacientams, sergantiems epizodiniu skausmu, panašiu į skausmą, atsirandantį dėl tulžies pūslės ligų, bet pagal diagnostinių tyrimų rezultatus (įskaitant ultragarso ir cistinės tulžies tyrimą mikrokristalams); pacientams, sergantiems po cholecistektomijos pilvo skausmu; pacientams, kuriems yra idiopatinis pasikartojantis pankreatitas.

Iš pradžių DSO diagnozė buvo pagrįsta tik klinikiniais požymiais. Vėliau buvo aprašyti keli diagnostiniai bandymai, siekiant padėti identifikuoti DSO, tačiau nė vienas iš šiuo metu naudojamų testų nėra tobulas, o jų diagnostinė vertė išlieka prieštaringa.

Laboratoriniai tyrimai gali būti svarbūs tik tuo atveju, jei jie atliekami skausmingo išpuolio metu arba iš karto po jo. Ūmus skausmo priepuolis kai kuriems pacientams nustatytas laikinas kepenų fermentų (ACT, šarminės fosfatazės, GGT) ir (arba) kasos fermentų (amilazės, lipazės) kiekio padidėjimas. Pernelyg didelis kepenų ar kasos fermentų lygio padidėjimas (2 ar daugiau) skausmingos atakos metu rodo, kad kanaluose yra obstrukcija, tačiau ji nėra griežtai specifinė Oddi sfinkterio disfunkcijai. Būtina atmesti kitas priežastis, dėl kurių sumažėjo tulžies latakai (ypač choledocholitizė).

Neinvaziniai bandymai apima ultragarso nuskaitymą, siekiant nustatyti paprastųjų tulžies ir (arba) kasos kanalų skersmenį prieš ir po provokuojančių agentų įvedimo. Ultragarso skenavimas riebiais maisto produktais apima riebalų vartojimą, skatinantį endogeninio cholecistokinino gamybą ir didinant tulžies sekreciją. Tulžies latakų skersmuo matuojamas 15 minučių intervalais 1 valandą, paprastai tulžies latakų skersmuo nesikeičia arba šiek tiek mažėja. 2 mm ar didesnio skersmens padidėjimas, lyginant su pradiniu, rodo, kad yra neužbaigtas tulžies takų užsikimšimas, bet nesuteikia galimybės diferencijuoti DSO nuo kitų nukritusių tulžies latakų pažeidimo priežasčių (pvz., Užsikimšimas kalciukais, griežtumais, navikais). Šio bandymo jautrumas ir specifiškumas dar nėra tiksliai apibrėžtas.

Šiuo metu labiausiai tinka praktiniam naudojimui, ypač kai endoskopinė manometrija yra neprieinama arba prieš atliekant manometriją atrankos tyrimas yra hepatobiliarinė scintigrafija. Cholescintigraphy leidžia nustatyti izotopo su tulžimi tranzito laiką nuo kepenų iki dvylikapirštės žarnos. Vėlavimas tranzitu gali būti įrodymas DSO naudai.

Parodyta, kad yra glaudus ryšys tarp cholintintigrafijos rezultatų ir Oddi sfinkterio manometrinio tyrimo rezultatų [7].

Invaziniai metodai, skirti tirti CO funkciją, apima: endoskopinę retrogradinę cholangiopankreatografiją (ERCP) ir Oddi sfinkterio endoskopinę manometriją.

ERPHG - padeda pašalinti kitas kasos ir tulžies takų ligas, sukeldamas panašų skausmo sindromą (pavyzdžiui, užsikimšęs skaičiuotuvo kanalas, ductal ribojimas, Vater nipelis ir lėtinis pankreatitas). Šiuo metodu taip pat nustatomas ortakių skersmuo ir jų ištuštinimo laikas.

CO endoskopinė manometrija šiuo metu laikoma patikimiausiu sfinkterio funkcijos tyrimo metodu. Šis metodas apima tiesioginį sfinkterio slėgio matavimą, naudojant specialų trijų liumenų kateterį, įdėtą per duodenoskopą į bendrą tulžies ar kasos kanalus. Artimiausias kateterio galas prijungtas prie išorinio keitiklio ir rašymo įrenginio. Sfinkterio slėgis matuojamas per lėtą kateterio nusileidimą iš ortakio ir jo įrengimo sfinkterio zonoje. Naudojant endoskopinį manometriją, ieškokite kai kurių rodiklių, kurie atspindi sfinkterio motorinį aktyvumą. Pirma, nustatomas bazinis sfinkterio slėgis, po kurio užfiksuojamos fazinės bangos pokyčiai slėgyje, taip pat fazinių bangų amplitudė, dažnis ir kryptis. Įprastas tulžies latako slėgio rodiklis yra slėgis, viršijantis dvylikapirštės žarnos kiekį 10 mm Hg. Slėgis CO, kuris paprastai yra 18 ± 4 mm Hg, padidėja spaziniu susitraukimu iki 110 ± 25 mm Hg. [3.14].

DSO ženklai manometriniame tyrime yra; a) bazinio slėgio padidėjimas sfinkterių liumenyje; b) fazių jungčių amplitudės ir dažnio padidėjimas (tachiodija); c) retrogracinių susitraukimų dažnumo padidėjimas; d) paradoksalus atsakas į cholecistokinino analogų įvedimą.

Tačiau šio sudėtingo tyrimo atlikimas, net ir patyrusiam specialistui, yra sėkmingas tik 80–90% atvejų. Po šio tyrimo 2–10% pacientų atsiranda pankreatitas, kurio dažnis viršija ERCP.

Prieš pradedant gydymą, manometrija nebūtina visiems pacientams, kuriems įtariamas Oddi disfunkcijos sfinkteris. CO manometrijos nustatymas paprastai grindžiamas klinikinių požymių sunkumu, organizmo atsako į konservatyvų gydymą sunkumu. Manometrija leidžia tiksliai nustatyti diagnozę prieš naudojant radikalesnius gydymo būdus.

Pacientams, sergantiems I tipo diodų disfunkcijos sifinkteriu, nereikia manometrijos, kurių pokyčiai aptinkami maždaug 80-90% atvejų. Endoskopinė sphincterotomija jose yra veiksminga daugiau nei 90% atvejų (net jei Oddi sfinkterio manometrijos rezultatai turi normos variantą). Paprastai nereikia atlikti III tipo DSO tipo tulžies pūslės, nes retai aptinkami CO patologiniai pokyčiai, o komplikacijų rizika dėl tyrimo yra gana didelė. Priešingai, pacientams, sergantiems tulžies pūslės II tipo liga, manometrinis tyrimas laikomas privalomu nuo to laiko tik 50% šių pacientų turi padidėjusį bazinį sfinkterio spaudimą. Sunkiau nuspręsti, kaip atlikti ERCP ir manometrinį CO tyrimą pacientams, sergantiems kasos liga. Šie pacientai turi didelę riziką susirgti pankreatitu, susijusiu su tyrimu [9,11].

Oddi sfinkterio disfunkcijos gydymo metodai gali būti skirstomi į neinvazinius ir invazinius.

Konservatyvus (neinvazinis) gydymas

Gydymas visada turėtų būti pradedamas skiriant dietą ir gydymo vaistais kursą.

Dieta turėtų būti mažai riebalų. Prie dietos turėtų būti pridėta augalinių produktų arba maisto priedų (sėlenų ir kt.) Pavidalo mitybos skaidulos. Šiuo atveju, daržovės, vaisiai, žolės - geriau naudoti termiškai apdorotus (virti, kepti).

Visų pirma farmakoterapija turėtų būti siekiama sumažinti raumenų spazmus. Šiuo tikslu, naudojant keletą vaistų, turinčių antispazminį poveikį.

Nitratai: nitroglicerinas naudojamas greitam skausmo malšinimui, gydymui naudojamas nitrozorbidas. Tačiau ryškus širdies ir kraujagyslių sistemos poveikis ir tolerancijos vystymasis neleidžia jiems ilgą laiką gydyti tulžies diskinezija.

Anticholinerginiai vaistai, blokuojantys muskarino receptorius ant tikslinių organų postinaptinių membranų, ir dėl to mažina raumenų spazmą. Kaip antispazminiai vaistai naudojami Belladonna, metacino, platifilino, buscopano ir kt. Preparatai, tačiau, vartojant narkotikus šioje grupėje, gali pasireikšti keletas gerai žinomų šalutinių poveikių. Gana žemo efektyvumo derinys su daugybe šalutinių poveikių riboja jų naudojimą DSO.

Lėtas kalcio kanalų blokatoriai - veropamilis, nifedipinas, diltiazemas ir kiti - sukelia lygų raumenų atsipalaidavimą. Vaistai turi daug širdies ir kraujagyslių, pirmiausia vazodilatacinius, todėl jie nėra plačiai naudojami gydant DSO.

Pagrindiniai visų pirmiau minėtų grupių preparatų trūkumai yra: a) selektyvaus CO poveikio trūkumas; b) reikšmingus individualaus veiksmingumo skirtumus gydant DSW; c) nepageidaujamų reiškinių, atsiradusių dėl to, kad jie veikia raumenų, šlapimo sistemos ir visų virškinimo trakto dalių poveikį.

Myotropiniai jautrikliai mažina lygiųjų raumenų tonusą ir motorinį aktyvumą. Pagrindiniai šio narkotikų grupės atstovai yra papaverinas, drotaverinas, benziklanas.

Efektyviausias myotropinis antispazminis yra mebeverinas, raumeninis tropinis antispastinis vaistas, turintis tiesioginį poveikį lygiems raumenims. Mebeverinas turi selektyvų poveikį CO, jis yra 20–40 kartų veiksmingesnis už papaveriną, nes jis gali atsipalaiduoti CO. Be to, mebeverinas normalizuoja žarnyną - vaistas pašalina hiperperistalutinius ir dvylikapirštės žarnos spazmus, nesukeliant hipotenzijos. Mebeverino normalizuojantis poveikis yra dėl jo dvejopo veikimo mechanizmo. Pirma, vaistas turi antispastinį poveikį, blokuoja natrio jonų antplūdį ir sutrikdo kalcio jonų patekimą į ląsteles, o tai neleidžia raumenų ląstelių membranoms depolarizuotis ir raumenų skaidulų susitraukimas. Antra, mažinant kalcio jonų kiekį ląstelių depose, mebeverinas netiesiogiai sumažina kalio jonų nutekėjimą ir atitinkamai nesukelia hipotenzijos [1,2].

Kitas myotropinis antispazminis preparatas, turintis selektyvų poveikį, yra vaistinis gimekromonas (Odeston). Gimekromonas - fenolinis kumarino darinys, neturi antikoaguliantų savybių, turi ryškių spazminių ir choleretinių veiksmų. Gimekromonas yra sintetinis umbelliferono analogas, randamas anyžių ir pankolių vaisiuose, kurie buvo naudojami vaistinėje kaip antispazminis.

Vaisto veikimo mechanizmas grindžiamas jo santykio su cholecistokininu (HC) savybėmis įvairiuose tulžies takų lygiuose. Sfinkterio lygyje Oddi veikia sinergiškai su HC, sumažina bazinį slėgį ir pailgina Oddi sfinkterio atidarymo laiką, taip padidindamas tulžies eigą palei tulžies taką. Odestonas, būdamas labai selektyvus spazminis, turi choleretines savybes. Choleretinis poveikis atsiranda dėl tulžies pagreitėjimo ir padidėjimo į plonąją žarną. Tulžies srauto padidėjimas į dvylikapirštės žarnos liumeną prisideda prie virškinimo procesų, žarnyno peristaltikos aktyvinimo ir išmatų normalizavimo [1,2,4].

Odeston skiriama 400 mg (2 tabletės) 3 kartus per dieną 30 minučių prieš valgį, kuris užtikrina santykinai pastovią vaisto koncentraciją serume, viršijančią 1,0 µg / ml. Gydymo trukmė yra individuali (nuo 1 iki 3 savaičių).

Savo pastabose, skiriant Odeston monoterapijai, skiriant 400 mg dozę (2 tab.) 3 kartus per dieną 3 savaites. pacientams, sergantiems Oddi III tulžies tipo sfinkterio diskinezija (19 pacientų) ir SSO kaip postcholecisectomical sindromo pasireiškimu (32 pacientai), visais atvejais buvo gautas teigiamas poveikis. Vaistas Odeston buvo gerai toleruojamas pacientų, jokiu atveju jo paskyrimo šalutinis poveikis nebuvo pastebėtas. Tyrimo rezultatai pateikti lentelėje.

Invazinės procedūros

Invazinis gydymas rekomenduojamas pacientams, sergantiems sunkesniais simptomais. Dėl konservatyvios terapijos neveiksmingumo ir įtariamos CO stenozės daugumai pacientų reikia endoskopinės papilfosterotomijos. Tačiau pacientams, sergantiems I tulžies pūslės liga, 90% atvejų pastebimas geras poveikis. Pacientams, sergantiems II tipo tulžies pūsleliu ir padidėjusiu Oddi sfinkterio baziniu spaudimu (pagal manometrijos rezultatus), papilfosterotomijos veiksmingumas siekia 92%. Manometrijos sutrikimų aptikimo dažnis pacientams, sergantiems III tipo tulžies liga, yra labai įvairus (7–55%), teigiamas poveikis galimas tik pusėje ligonių, o operacijos rizika yra gana didelė. Todėl praktiškai nenaudojama papilfosterotomija su III tulžies tipu [9,13].

Invazinis gydymas rekomenduojamas pacientams, sergantiems sunkesniais simptomais. Daugeliui pacientų reikia konservatyvios terapijos neveiksmingumo ir įtariamos CO stenozės. Tačiau pacientams, sergantiems I tulžies pūslės liga, 90% atvejų pastebimas geras poveikis. Pacientams, sergantiems II tipo tulžies pūsleliu ir padidėjusiu Oddi sfinkterio baziniu spaudimu (pagal manometrijos rezultatus), papilfosterotomijos veiksmingumas siekia 92%. Manometrijos sutrikimų aptikimo dažnis pacientams, sergantiems III tipo tulžies liga, yra labai įvairus (7–55%), teigiamas poveikis galimas tik pusėje ligonių, o operacijos rizika yra gana didelė. Todėl praktiškai nenaudojama papilfosterotomija su III tulžies tipu [9,13].

Pacientai, sergantys pasikartojančiu pankreatitu, kurį sukelia DSO, paprastai yra kasos sfinkterio stenozė, taip pat yra kandidatai į papilfosterotomiją. Tačiau, atsižvelgiant į didelę komplikacijų procentinę dalį, kasos tipo DSO papilfosterotomijos indikacijos turėtų būti atliekamos labai atsargiai.

Endoskopinis baliono išplėtimas ir laikino kateterio stento įrengimas yra alternatyva papilfosterotomijai. Tačiau baliono dilatacijos veiksmingumas gydant Oddi sfinkterio disfunkciją turinčius pacientus dar nėra įrodytas, o jo naudojimas šiuo metu yra ribotas. Laikinų kateterių stentų nustatymo įprasto tulžies ar kasos kanaluose metodą rekomenduojama naudoti pacientams, sergantiems nepakeistais tulžies kanalais, nes sunku numatyti papilfosterotomijos rezultatus ir, be to, pankreatito rizika yra didelė. Kateterių stentų įrengimas taip pat nepriklauso visiškai saugių metodų kategorijai [5,10].

Klinikinio tyrimo etape gydymo metodas yra santykinai naujas, botulino toksino injekcija į dvylikapirštės žarnos spenelę. Per 3–9 mėnesius botulino toksino poveikis išnyksta. Botulino toksinas sukelia grįžtamąjį acetilcholino išsiskyrimo slopinimą vietiniuose motoriniuose neuronuose, todėl sumažėja CO tonas. Iki šiol šis metodas nėra plačiai taikomas klinikinėje praktikoje [3].

Taigi, naudojant šiuolaikinius Oddo sfinkterio disfunkcijos diagnostikos metodus, atsižvelgiant į ligos eigos klinikinius požymius, dauguma pacientų gali laiku diagnozuoti šią patologiją.

Efektyvių vaistų, turinčių skirtingą, o kartais ir kartu derinamą veikimo mechanizmą, atsiradimas leidžia pasirinkti tinkamą gydymą, taip gerokai pagerinant pacientų, sergančių tulžies takų sistemos sutrikimais, gerovę ir gyvenimo kokybę. Invazinis gydymas turėtų būti naudojamas tik patvirtinant Oddi sfinkterio stenozę.

1. Kalininas A.V. Funkciniai tulžies takų sutrikimai ir jų gydymas // Wedge. perspektyvos gastroenterol., hepatol. - 2002. - №3. - 25–34 psl.

2 Ilchenko A.A. Tulžies takų sutrikimai ir jų medicininė korekcija // Klin. perspektyvos gastroenterol., hepatol. - 2002. - №5. - 25-29 p

3. Leushner U. Praktinis vadovas tulžies takų ligoms. - M.: GEOTAR Medicina, 2001 - 264 p.

4. Jakovenko E. P., Agafonova N.A., Kalnovo S.B. Odeston gydant tulžies takų ligas // Proct. gydytojui. Gastroenterologija. - 2001 m. - 4 leid. Nr. 19. - p. 33–35.

5. Bader M. Geenen I.E., Hoganas W.J. Sifinkterio Oddi endoskopinė lólono dilatacija pacientams, kuriems įtariama tulžies diskinezija: perspektyvinio randomizuoto tyrimo rezultatai // Gastrointest. Endoskopija. - 1986. - Vol. 32. - P.158.

7. Corazziari E. Shatter E.A., Hoganas W.J. et al. Funkciniai sutrikimai ir Romos kasa II. Funkciniai virškinimo trakto sutrikimai. Diqgnozė, patofiziologija ir gydymas, antrasis leidimas, 1999 m. - p. 433–481.

8. Geenen, J.E., Hogan, W.J., Dodds, W.J. Oddi sfinkteris // Gastroenterologinė endoskopija. - Filadelfija: skambučiai; 1987. - p. 735.

9. Geenen J.E. Endoskopinės sphincterotomijos veiksmingumas po cholecistektomijos pacientams, sergantiems Oddi disfunkcijos sfinkteriu // New Engl. J. Med. - 1989. - Vol. 320. - P. 82–87.

10. Guelrud M., Siegel J.H. Hipertenzinis kasos kanalo sfinkteris kaip pankreatito priežastis: sėkmingas gydymas hidrostatiniu baliono išplėtimu // Dig. Dis. Sci. - 1984 m. 29. - P. 225–231.

11. Lehman G.Y., Sherman S. Sphincter iš Oddi disfunkcijos // Int. J. Poncreatol. - 1996. –Vot.20. - p. 11-25.

12. Okazaki, K., Yamamoto, Y., Nishimori, I. et al. Kasos spaudimo motyvacija pacientams, sergantiems alkoholiniu, tulžies pūslės ir idiopatiniu lėtiniu pankreatitu // Amer. J. Gostroenterol. - 1988. - Vol. 83. - P. 820–826.