NVNU gastropatija

... unikalių savybių derinys nesteroidiniams vaistams nuo uždegimo (NVNU): skausmą malšinantis, priešuždegiminis, antipiretinis ir dezagregantas sukelia jų platų naudojimą visose medicinos srityse.

... NVNU užima ypatingą vietą, kaip dažniausiai naudojamą ir dažniausiai šalutinį poveikį.

... daugiau nei 30 milijonų žmonių pasaulyje vartoja NVNU, iš kurių 2/3 atvejų šis vaistų klasė vartojama be recepto ir gydytojo kontrolė.

... medicininė-socialinė problemos reikšmė yra tokia, kad reumatologai dažnai vadina NSAID-gastropatiją „antrąja reumatine liga“.

NSAID-gastropatija (NSAID-gastropatija; 1986 m. S. H. Roth pasiūlytas terminas) yra erozinis ir opinis gastroduodenalinės zonos pažeidimas, susijęs su nesteroidinių priešuždegiminių vaistų vartojimu, turintis būdingą klinikinį ir endoskopinį vaizdą.

NSAID-gastropatijos klinikinius požymius atspindi šie simptomai: pykinimas, kartais vėmimas, sunkumo pojūtis, skausmas, pilvo pūtimas, anoreksija ir kiti sutrikimai.

Maždaug 50% pacientų, sergančių NVNU-gastropatija, liga gali pasireikšti beveik be jokių simptomų. Tokios gyvybei pavojingos būklės, kaip opinis erozijos pažeidimas skrandžio gleivinėje ir dvylikapirštės žarnos opa, kraujavimas gali būti pirmasis ir vienintelis patologinių virškinimo trakto pokyčių požymis, kuris yra ypač svarbus vyresnio amžiaus pacientams. Be to, gana dažnai nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai dėl anti-prostaglandino aktyvumo ypatumų gali „maskuoti“ virškinimo trakto patologijos simptomus, todėl sunku diagnozuoti ir gydyti ligą.

Norėdami suprasti NVNU-gastropatijos patogenezę, pirmiausia turite apsvarstyti NVNU veikimo mechanizmą. NVNU veikimo mechanizmas yra vienodas visiems vaistų pogrupiams ir yra pagrįstas ciklooksigenazės (COX) fermento, kuris vaidina svarbų vaidmenį sintetinant arachidono rūgšties metabolitus - prostaglandinus, kurie turi priešuždegiminį poveikį ir tiesiogiai dalyvauja termoreguliacijoje ir skausmo formavime, slopinimu. Slopindamas šį fermentą, NVNU sumažina uždegimo atsiradimą. Yra du COX izoformai - COX-1 ir COX-2. COX-1 reguliuoja prostaglandinų sintezę, kuri suteikia fiziologinį skrandžio gleivių, trombocitų ir inkstų epitelio aktyvumą. COX-2 dalyvauja prostaglandinų gamyboje uždegimo srityje.

Vienas iš priimtiniausių požiūrių į NVNU-gastropatijų patogenezę yra tas, kad šios specifinės gydymo komplikacijos yra dėl neselektyvaus prostaglandinų sintezės slopinimo.

NSAID-gastropatijos patogenezė pagrįsta dviem sąvokomis:
(1) vietinių NVNU žalingo poveikio koncepcija: tai yra silpnų organinių rūgščių dariniai, dauguma skrandžio rūgšties aplinkoje esančių nesteroidinių vaistų nuo uždegimo nėra jonizuota ir per hidrofobines membranas prasiskverbia į epitelio ląstelių citozolį, sukelia erozijas ir net sekliąsias opas, dažniausiai viršutines skrandžio dalis (šis skrandžio patologijos mechanizmas) ypač svarbi per pirmąsias kelias NVNU gydymo dienas);
• (2) ciklooksigenazės koncepcija (neselektyvus prostaglandinų sintezės slopinimas): slopinantis COX-1 konstitucinę izoformą, NVNU sukelia prostaglandino II trūkumą, dėl kurio pablogėja kraujo tekėjimas skrandžio sienelėje; prostaglandinų E2 sintezės sumažėjimas lemia bikarbonatų ir gleivių sekrecijos sumažėjimą, didėjant rūgšties gamybai, kuri padidina apsaugos veiksnių ir agresijos pusiausvyrą, skatina ulcerogenezę (šis mechanizmas turi pavėluotą vystymąsi).

Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, tampa aišku, kad net sumažinus NVNU dozę, pereinant prie tiesiosios arba parenterinės NVNU vartojimo būdo, taip pat vartojant vaistus, apsaugančius virškinimo trakto gleivinę, neišsprendžiama NVNU-gastroduodenopatijos rizikos problema, nes tai yra ne vietinio, bet sisteminio organizmo atsako rezultatas.

2 punkto paaiškinimas> Yra bent du ciklooksigenazės izofermentai, kuriuos slopina NVNU. Pirmasis izofermentas COX-1 kontroliuoja prostaglandinų (PG) gamybą, reguliuojančią virškinimo trakto gleivinės vientisumą, trombocitų funkciją ir inkstų kraujo tekėjimą, o antrasis izofermentas, COX-2, dalyvauja uždegimo PG sintezėje. Be to, normaliomis sąlygomis COX-2 nėra, tačiau susidaro esant tam tikriems audinių faktoriams, kurie inicijuoja uždegiminį atsaką (citokinus ir kt.). Atsižvelgiant į tai, daroma prielaida, kad NVNU priešuždegiminis poveikis atsiranda dėl COX-2 slopinimo ir jų nepageidaujamų reakcijų - COX-1 slopinimo. NVNU aktyvumo santykis, susijęs su COX-1 / COX-2 blokavimu, leidžia įvertinti jų galimą toksiškumą. Kuo mažesnė ši vertė, tuo selektyvesnis vaistas yra susijęs su COX-2 ir tokiu būdu mažiau toksišku. Pavyzdžiui, meloksikamo atveju tai yra 0,33, diklofenako - 2,2, tenoksikamo - 15, piroksikamo - 33, indometacino - 107. COX slopinimas (prostaglandinų sintezė) taip pat sukelia NVNU gastropatiją lėtinant ląstelių proliferaciją, jonų transportą, sulfhidrilo destabilizavimą. ląstelių membranos komponentai ir lizosomos, paviršinio aktyvumo fosfolipidų ir cAMP sintezės slopinimas, aktyvuojant neutrofilus. Šie procesai vyksta visose gastroduadenalinės zonos dalyse, tačiau yra ryškesni skrandžio antrume, kur prostaglandinų receptorių tankis yra didesnis, todėl antrumas yra tinkamiausias NSAID gastropatijų lokalizavimas.

NSAID-gastropatijos diagnozavimo kriterijai (Reumatologijos institutas, Moscovas, V. A. Nasonovas kartu su darbuotojais, 1991):
• ūminių, dažniausiai daugkartinių skrandžio ir dvylikapirštės žarnos erozijų ir (arba) opų atsiradimas naudojant NVNU, kurių lokalizacija vyrauja skrandžio antrume;
• vietinio uždegimo trūkumas ir histologiniai gastrito požymiai;
• asimptomatiškas ar asimptominis kursas ir dažnas komplikacijos pasireiškimas;
• opos išgydyti, kai panaikinami NVNU.

NSAID-gastropatijos rizikos veiksniai:
nustatyti rizikos veiksniai:
• aukštesnio amžiaus;
• skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos arba kraujavimas iš virškinimo trakto, kitos virškinimo trakto ligos;
• susijusios ligos ir sindromai (arterinė hipertenzija, širdies, kepenų, inkstų nepakankamumas) ir jų gydymas (angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, diuretikai);
• kartu su NVNU vartojant antikoaguliantus, gliukokortikoidus ar kitus NVNU (išskyrus mažas acetilsalicilo rūgšties dozes);
• vartojant dideles NVNU dozes;
• NVNU gydymo trukmė yra trumpesnė nei 3 mėnesiai;
• NVNU, kurių pusinės eliminacijos laikas ir COX-2 nėra selektyvus, naudojimas.
Galimi rizikos veiksniai:
• reumatoidinio artrito buvimas;
• moterų lytis;
• rūkymas;
• alkoholio vartojimas;
• Helicobacter pylori infekcija (ginčytina).

Manoma, kad NVNU neturi įtakos H. pylori gleivinės gleivinės gleivinės plitimui, H. pylori sukelto gastrito aktyvumui ir uždegimo laipsniui, tačiau gali sukelti pepsinės opos paūmėjimą. Visi NVNU (nepriklausomai nuo COX selektyvumo) sulėtina peptinių opų gydymą.

Gripo NVNU atsiradimo rizikos laipsnis:
• nedidelė nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (gastropatijos) išsivystymo rizika - pacientams nėra vieno nustatyto rizikos veiksnio (jiems gali būti suteikiami tradiciniai neselektyvūs NVNU);
• vidutinė rizika susirgti NVNU-gastropatija - pacientai turi bent vieną nustatytą rizikos faktą (pirmenybė turėtų būti teikiama TsOG-2 inhibitoriui);
• didelė rizika susirgti NVNU-gastropatija - turi du rizikos veiksnius turinčius pacientus.

Skrandžio ir žarnyno kraujavimo rizika yra gana didelė, kai tikslinga vartoti trumpalaikį ir ilgalaikį NVNU. Tuo pačiu metu yra pagrindo manyti, kad būtent priėmimo trukmė yra labiausiai atsakinga už pagrindinį pavojų net ir nereceptiniams NVNU.

NSAID-gastropatijos gydymo algoritmas:
• nuspręsti dėl galimybės panaikinti NVNU;
• jei yra tokia galimybė, reikia vartoti protonų siurblio inhibitorius (PPI) standartinėse dozėse arba H2-histamino receptorių blokatoriuose;
• jei neįmanoma atšaukti NVNU, paskirti IPP;
• gydymas trunka nuo 4 iki 8 savaičių ir derinamas su N. pylori likvidavimu pagal indikacijas.

Ankstyvosios poodinės erozijos atveju paprastai nereikia nutraukti vaistų vartojimo. Esant opiniams pažeidimams bet kuriame NVNU gydymo etape, racionaliausias NVNU arba COX-2 inhibitoriaus pašalinimas ir IPP (omeprazolo, lansoprazolio) skyrimas standartinėje dozėje (ilgainiui - misoprostolis). Tos pačios priemonės naudojamos tuo atveju, kai NSAID vartoti negalima. Gydant nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sukeliamą dispepsiją (nesant gastropatijos) leidžiama nustatyti IPP standartine doze (bet ne misoprostoliu, nes jis dažnai sukelia pilvo skausmą, viduriavimą per pirmąsias dvi savaites, tokiais atvejais jo vienkartinė 200 μg dozė perpus sumažėja, o metroragagija pasireiškia per pusę). postmenopauzinio amžiaus moterys verčia atšaukti vaistą).

NVNU-gastropatijos prevencija

Ankstyvųjų nesteroidinių vaistų nuo uždegimo prevencija - gastropatija: NVNU vartojimas tiesiosios žarnos žarnose, injekcijose ir enterinėse tabletėse, vietinis NVNU gydymas (tepalų, kremų, gelių panaudojimas ant paveiktų sąnarių ir tt).

NSAID-gastropatijos prevencija pagal didelio masto kontroliuojamus tyrimus:
• COX-2 inhibitorių atranka;
• mažų dozių pasirinkimą minimaliai toksiškų įprastinių NVNU (ibuprofeno, diklofenako);
• tradicinių NVNU ir sintetinio prostaglandino analogo (misoprostolio) derinys;
• arba įprastinių NVNU derinio su bet kokia PSI doze.

Kai pasireiškia ar pablogėja nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojančių pacientų rėmuo, skausmas epigastriniame regione, pykinimas ar pablogėjimas, pasirodo, kad EGDS nusprendžia dėl tolesnės pacientų valdymo taktikos, tolesnio NVNU gydymo galimybės. Taip pat reikia nepamiršti, kad NSAID-gastropatijos ir endoskopinių „atradimų“ klinikinių apraiškų neatitinka, todėl endoskopinė kontrolė, ypač ankstyvosiose gydymo stadijose (pirmuosius 1-2 mėnesius), yra privalomas ir tinkamas metodas sunkių komplikacijų prevencijai.

NVNU gastropatija: kaip ją išvengti

Erozinis ir opinis virškinimo trakto pažeidimas, kurį sukelia nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, yra rimta medicininė ir socialinė problema. Tai yra NVNU-gastropatija, kurioje pažeista virškinamojo trakto viršutinės dalies gleivinė.

Kiekvieną dieną NVNU visame pasaulyje pagal statistiką gauna daug žmonių, tačiau šie skaičiai negali būti patikimi, nes 2/3 visų pacientų šiuos vaistus perka vaistinėse be receptų, todėl į juos neatsižvelgiama.

Reumatoidiniu artritu sergantiems žmonėms sistemiškai vartojami NVNU, jie sudaro apie 70%. Dažniau šie vaistai skiriami osteoartritui, osteochondrozei, podagra, psoriaziniam artritui ir kitiems lėtiniams skausmo sindromams.

Numatomi veiksniai

Skrandžio dvylikapirštės žarnos pažeidimų paplitimas, kai sistemingai vartojami vaistai su priešuždegiminiu aktyvumu, yra labai didelis. Tuo pačiu metu gastropatijos rizika padidėja beveik 4 kartus, o kraujavimo iš virškinimo trakto rizika - 9 kartus. Su gastroskopija, 50% pacientų, vartojančių NVNU, aptinkama erozijos ir opinių defektų.

Vis dėlto NSAID-gastropatija visuose pacientuose nenustatyta. Kai kurie žmonės gali vartoti šios grupės vaistus ilgą laiką be jokios ypatingos žalos sveikatai, o kiti, kita vertus, vartoja tam tikrą priešuždegiminį vaistą mažomis dozėmis arba netgi trumpą laiką, yra linkę į virškinimo trakto ir opos pažeidimą virškinimo trakte. Todėl klinikinėje praktikoje nustatomi veiksniai, kurių buvimas paciente padidina gastropatijos atsiradimo riziką:

1. Senyvo amžiaus žmonės (65 metų ir vyresni).
2. Anksčiau perduota skrandžio opa.
3. Kartu vartojamos ligos (išeminė širdies liga, arterinė hipertenzija ir kt.).
4. Rūkymas
5. Kartu vartojami kortikosteroidai, citostatikai, antitrombocitiniai preparatai.
6. Ilgas gydymas NVNU didelėmis dozėmis arba vaistų derinys iš šios grupės.

Plėtros mechanizmai

Tiesioginė NSAID-gastropatijos priežastis yra neigiamas šios grupės vaistų poveikis virškinimo trakto gleivinei.

Pagrindinis NSAID žalingo poveikio mechanizmas yra ciklooksigenazės fermento blokada. Pažymėtina, kad šis fermentas turi du izomerus: TSOG1 ir TSOG2. Šalutinis NVNU poveikis yra susijęs su pirmuoju.

• TsOG2 blokada sukelia priešuždegiminį ir analgetinį poveikį, kuris yra šių vaistų naudojimo reumatologijoje ir neurologijoje pagrindas.
• TSOG1 sekrecijos slopinimas veda prie prostaglandinų sintezės gleivinėje sumažėjimo, dėl to padidėja skrandžio sulčių agresyvumas ir susilpnėja vietiniai apsaugos veiksniai.

Ilgalaikiam NVNU vartojimui lipidų peroksidacija aktyvuojama kaupiant laisvuosius radikalus audiniuose ir slopinama azoto oksido sintezė, kuri taip pat vaidina svarbų vaidmenį kuriant gastropatiją.

Klinikiniai pasireiškimai

Daugeliu atvejų skrandžio ar dvylikapirštės žarnos erozijos ir opos, kurias sukelia NVNU vartojimas, yra besimptomė ar mažai simptomų. Taip yra dėl tokių vaistų analgetinių ir priešuždegiminių poveikių. Tik dalis pacientų kreipiasi į gydytoją ir skundžiasi:

Asimptominės šios patologijos formos dažnai virsta kraujavimo iš virškinimo trakto klinikoje. Jie sukuria vėmimą, pavyzdžiui, kavos ir juodos išmatos. Tai lydi hemodinaminiai sutrikimai, turintys hipoksiją ir sumažėjusį gyvybinių organų aprūpinimą krauju. Be to, šie pacientai dažnai vėluoja kreiptis medicininės pagalbos ir toliau vartoti NVNU kraujavimo fone, o tai dar labiau pablogina padėtį.

Kitas toks pat rimtas NVNU-gastropatijos latentinio kurso komplikacija yra opos perforacija su ūminiu peritonitu.

Diagnostika

Diagnozuojant NVNU-gastropatiją, ypatingą vietą užima virškinimo vamzdžio viršutinių dalių endoskopinis tyrimas. Būtent šis diagnostikos metodas leidžia ištirti stemplės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinę ir nustatyti patologinius pokyčius ten:

• hiperemija ir edema;
• taškinių kraujavimų, erozijų ar opų buvimas.

Atsižvelgiant į asimptominio šios patologijos eigos galimybę, visiems pacientams, kurie ilgą laiką vartoja NVNU, reikia atlikti gastroskopiją ir bent kartą per 6 mėnesius (dažniau, jei reikia).

Skrandžio arba dvylikapirštės žarnos gleivinės defektų nustatymui reikia diferencinės diagnozės:

• skrandžio opa;
• pirminė opinė vėžio forma.

Taip atsižvelgiama į skundų pobūdį ir sunkumą, ligos istoriją, objektyvaus tyrimo duomenis. Siekiant išsiaiškinti diagnozę, gali būti nustatytas papildomas pilvo organų, apskaičiuoto ar magnetinio rezonanso tyrimas.

Gydymas

Pagrindinės NVNU gastropatijos terapijos kryptys:

1. Piktybinio vaisto panaikinimas (jei įmanoma) arba jį pakeisti kitu, saugesniu.
2. Vaistų, skatinančių opų gijimą ir patologinių simptomų pašalinimą, skyrimas.

Visų pirma, skiriant vaistą iš nesteroidinių priešuždegiminių vaistų grupės, gydytojas atsižvelgia į jo saugumą pacientui, pranašumas yra skiriamas tiems vaistams, kurie turi minimalų poveikį skrandžio gleivinei arba neturi jo visai. Šie vaistai yra:

• selektyvūs COX-2 inhibitoriai (nimesulidas, meloksikamas);
• labai selektyvūs COX-2 blokatoriai (visi Coxibs).

Tokie vaistai skiriami pacientams, sergantiems NVNU-gastropatija, jei gydymo negalima nutraukti.

Toliau išvardyti vaistai naudojami eroziniams ir opiniams pažeidimams pašalinti:

1. Sintetiniai prostaglandinų analogai (misoprostolis, Enprostilis).
2. Šiuolaikiniai antisekretoriniai vaistai: protonų siurblio inhibitoriai (omeprazolas, rabeprazolas, lansoprazolas, pantoprazolas, esomeprazolas) ir H2-histamino receptorių blokatoriai (ranitidinas, Famotidinas).

Be to, galima paskirti gastroprotektorius (De-Nol, Sukrat-gel) ir dengimo medžiagas (Almagel, Fosfalyugel).

Gydymo trukmė nustatoma individualiai, bet ne trumpesnė kaip 4 savaitės.

Perspektyvi šios problemos sprendimo kryptis yra NSAID sintezė, praturtinta azoto oksido donoriumi, kuri turėtų užkirsti kelią šių vaistų opiniam poveikiui. Toks narkotikas jau yra. Tęsiamas jo veiksmingumo ir saugumo tyrimas.

NSAID gastropatijos prevencijos būdai

NSAID-gastropatijos prevencijos metodų kūrimas yra svarbi medicinos kryptis. Siekiant užkirsti kelią šiai sąlygai arba bent jau sumažinti jos vystymosi riziką, galima. Pagrindinės su narkotikais susijusios gastropatijos prevencijos sritys yra:

1. Selektyvių ir labai selektyvių vaistų vartojimas iš NVNU grupės.
2. Šių vaistų skyrimas minimaliomis veiksmingomis dozėmis ir kuo trumpesnis.
3. NVNU vartojimo taktika, išvengiant dviejų ar daugiau vaistų derinio iš šios grupės.
4. Medicininio gydymo stebėjimas ir įprastiniai endoskopiniai tyrimai.
5. Vaistų vartojimas po valgio.
6. NSAID dozių formų tobulinimas: tiesiosios žarnos žvakutės, parenteralinio vartojimo tirpalai, pleistrai (sumažina gastropatijos riziką tik per pirmąsias dvi gydymo savaites).
7. Prevencinis gydymas antisekretoriniais vaistais.

Kuris gydytojas turi susisiekti

Jei pacientas ilgą laiką vartoja aspiriną, diklofenaką, ibuprofeną ar panašų vaistą, jis turėtų reguliariai lankytis bendrosios praktikos gydytojo ar gastroenterologo. Jei reikia, tokie pacientai turi fibrogastroduodenoskopiją (FGDS).

Jei nesirūpinate skrandžio skausmu, kai vartojate nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, toliau didina riziką:

• skrandžio opos;
• kraujavimas iš jo;
• perforacija pilvo ertmėje, kuriant peritonitą.

Tada reikės skubios chirurginės operacijos.

Išvada

Pacientai, kurie dėl sveikatos būklės yra priversti sistemingai vartoti NVNU, turėtų būti informuojami apie galimas komplikacijas ir priemones, skirtas jų išvengti. Dažnai nekontroliuojamas gydymas priešuždegiminiais vaistais ir paciento nežinojimas apie šalutinius poveikius ir komplikacijų požymius turi nepageidaujamų pasekmių.

Gastropatijos, kurias sukelia nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo

Šiuo metu žinoma, kad gastropatija yra viena iš dažniausiai pasitaikančių sunkių gydymo nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) komplikacijų. Terminas "NSAID-gastropatija" buvo pasiūlytas 1986 m., Siekiant atskirti specifinį skrandžio gleivinės pažeidimą, atsirandantį dėl ilgalaikio NVNU vartojimo iš klasikinės peptinės opos. Plačiai paplitęs NVNU (įskaitant vaistus be recepto), o kita vertus, jų ilgalaikio ar nuolatinio vartojimo poreikis, kita vertus, sukelia NVNU-gastropatijos plitimą. Naujausių tyrimų duomenys rodo, kad 20–40% pacientų, kurie reguliariai vartoja NVNU, pastebėti virškinimo trakto viršutinių virškinamojo trakto erozijos ir opiniai pažeidimai. Senatvėje dvylikapirštės žarnos opų dažnis padidėja 30% pacientų, vartojančių NVNU. Pavyzdžiui, pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu, kurie ilgą laiką vartoja NVNU, apskaičiuota, kad hospitalizavimo ar mirties rizika dėl gastroenterologinių problemų yra 1,3–1,6 proc.

Klinikinį nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sukelto gastropatijos vaizdą apibūdina disbalansas tarp simptomų ir endoskopinių pokyčių sunkumo. Taigi daugelyje pacientų, kurie praneša apie skausmą ar sunkumo pojūtį epigastriniame regione, pykinimas, kartais vėmimas, rėmuo ir kiti diseptiniai sutrikimai, endoskopijos metu nustatomi minimalūs gleivinės pokyčiai. Priešingai, esant daugybei skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos erozijai ir opoms, NVNU-gastropatija dažnai yra besimptomė, todėl kyla sunkių komplikacijų, tokių kaip kraujavimas ir perforacija, rizika, kurios dažnai yra mirtinos.

Pagrindinis virškinimo trakto gleivinės erozijos ir opinių pažeidimų mechanizmas susijęs su prostaglandinų (PG) NVNU sintezės blokavimu. Dėl PG sintezės sumažėjimo sumažėja gleivių ir bikarbonatų sintezė, kurios yra pagrindinė skrandžio gleivinės apsauginė barjeras nuo agresyvių skrandžio sulčių veiksnių. Kai vartojate nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, prostaciklinas ir azoto oksido kiekis sumažėja, o tai neigiamai veikia kraujotaką submukoziniame virškinamajame trakte ir sukelia papildomą skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės pažeidimo riziką. Pakeitus skrandžio apsauginės ir agresyvios aplinkos pusiausvyrą, atsiranda opos ir atsiranda komplikacijų: kraujavimas, perforacija, skvarba.

NVNU turi galimybę rūgščioje skrandžio aplinkoje tiesiogiai įsiskverbti į gleivinės ląsteles, nutraukti gleivinės ir bikarbonato barjerą ir sukelti atvirkštinę vandenilio jonų difuziją, ir tokiu būdu turi tiesioginį „kontaktinį“ žalingą poveikį paviršiaus epitelio ląstelėms. Šiuo atžvilgiu ypatingas pavojus yra vadinamasis. rūgštinių NVNU. Vienas iš pagrindinių NVNU kontaktinių veiksmų patogenezės aspektų gali būti epitelio ląstelių mitochondrijų fermentų sistemų blokavimas, sukeliantis oksidacinių fosforilinimo procesų sutrikimą ir ląstelių kasekadą. Tai pasireiškia gleivinės ląstelių atsparumo sumažėjimui dėl žalingo rūgšties ir pepsino poveikio ir jų regeneracinio potencialo sumažėjimo.

Yra keletas veiksnių, kurie padidina skrandžio opų ir jų komplikacijų riziką skiriant NVNU. Tai apima: vyresni nei 65 metų amžiaus; anamnezėje buvusi peptinė opa; didelės dozės ir (arba) tuo pačiu metu vartojami keli NVNU; GCS terapija; gydymo trukmė; ligos buvimas, reikalaujantis ilgalaikio NVNU vartojimo; moterų lytis; rūkymas; alkoholio vartojimas; H. pylori buvimas. Sunkių virškinimo trakto komplikacijų dažnis yra ypač didelis, per 6 mėnesius nuo vaistų vartojimo keliuose rizikos veiksniuose pasiekus 9%.

Taigi pacientams, vartojantiems NVNU ir gliukokortikosteroidus, erozijos ir opinių pažeidimų rizika virškinimo trakte padidėja 10 kartų. Padidėjusi komplikacijų tikimybė gali būti paaiškinta sisteminiu GCS poveikiu: blokuodami fermentą fosfolipazę A2, jie slopina arachidono rūgšties išsiskyrimą iš ląstelių membranų fosfolipidų, todėl sumažėja PG susidarymas.

Didžioji dalis sunkių virškinimo trakto komplikacijų išsivystymo atvejų pastebėta asmenims, sergantiems NVNU-gastropatijos rizikos veiksniais, todėl jiems pasireiškia aktyvios prevencinės priemonės. Svarbiausia yra racionalus NVNU vartojimas, atsižvelgiant į klinikinės situacijos ypatybes ir vaistų farmakologines savybes. NVNU visuomet turėtų būti nurodomi minimaliomis dozėmis, būtinomis terapiniam poveikiui pasiekti, galbūt vengiant derinių su vaistais, kurie gali padidinti virškinimo trakto komplikacijų (mažų ASA dozių, antikoaguliantų, gliukokortikosteroidų) riziką.

Antisecretoriniai vaistai šiuo metu užima centrinę vietą NVNU prevencijai. Jas vienija gebėjimas slopinti druskos rūgšties ir pepsino gamybą dėl to, kad jis veikia skrandžio parietalines ir obladochnye ląsteles. Taigi jie sumažina žalingą rūgšties-peptinio faktoriaus - pagrindinio „agresijos“ veiksnio, atsiradusio dėl opinių erozijos pažeidimų viršutinės GI gleivinės patogenezėje, poveikį. Antacidinių vaistų ir sukralfato, kaip gastroprotekcinių medžiagų, naudojimas nėra tinkamas, nes jų veiksmingumas neviršija placebo poveikio. Tas pats pasakytina ir apie standartinių H2 blokatorių dozių naudojimą, kad būtų išvengta skrandžio opų ir erozijų atsiradimo ar pasikartojimo, nors jie žymiai sumažina dvylikapirštės žarnos patologijos atsiradimo riziką. Ir nors ilgametė patirtis parodė, kad tai yra palyginti mažai toksiški ir saugūs vaistai (LS), „atsinaujinimo sindromas“ ir toli gražu ne visiškas skrandžio sekrecijos blokavimas neleidžia juos plačiai naudoti kaip priemones, skirtas užkirsti kelią NVNU-gastropatijų vystymuisi. Ir tik santykinai naujos klasės vaistai, tiesiogiai blokuojantys H +, K + -ATPazę - parietalinės ląstelės protonų siurblys, dėl galingiausių antisekretinių efektų, padeda veiksmingai gydyti ir apsaugoti NSAID-gastropatijas. Šie vaistai gana neseniai pateko į gydytojo arsenalą: pirmasis protonų siurblio inhibitorius (PPI), omeprazolas, atsirado 1988 m., Tada buvo sukurta lansoprazolio, pantoprazolo ir rabeprazolo. Esomeprazolas (2000) buvo naujausias vystymasis - IPP, kuris yra stereoselektyvios sintezės technologijos produktas ir yra optinis monoizomeras. PPI yra benzimidazolo dariniai. Jie skiriasi vienas nuo kito dėl piridino ir benzimidazolo žiedų radikalų struktūros. Įvairių šios klasės atstovų veikimo mechanizmas yra tas pats, skirtumai daugiausia susiję su farmakokinetika ir farmakodinamika.

IPP blokuoja tiek bazinę, tiek stimuliuojamą skrandžio sekreciją, priešingai nei histamino H2 receptorių blokatoriai, kurie slopina daugiausia bazinę skrandžio sekreciją. Nutraukus IPP, 7–10 dienų išlieka visa skrandžio sekrecijos blokada. Tik IPP standartiniame režime daugeliui pacientų gali suteikti pakankamai ilgalaikį ir ilgalaikį skrandžio sekrecijos slopinimą, kuris yra būtinas optimaliam gydymui pH> 3,0 - pH> 5,0 lygiu mažiausiai 16-18 valandų per dieną.

Vienas iš naujos kartos IPP atstovų yra pantoprazolas (Controloc). Kontrolok yra vienintelis vaistas iš IPP, kuris nėra įtrauktas į žinomus sąveikos su kitais vaistais būdus. Daugelis pacientų kartu su antisekretoriais taip pat vartoja kitus vaistus. Svarbiausios polipragmezijos pasekmės yra padidėjusi nepageidaujamų reakcijų rizika ir vartojamų vaistų sąveika. Taigi, vartojant du vaistus, galimas jų sąveikos pavojus yra 6%, o vartojant penkis - 50%. Siekiant išvengti šių nepageidaujamų reiškinių (nepriklausomai nuo vartojamų vaistų skaičiaus), geriau vartoti vaistą, kuris gali silpnai sąveikauti su kitais vaistais. Iš tikrųjų praktikoje PSI skirtumai, atsižvelgiant į jų klinikinį veiksmingumą lygiavertėmis dozėmis, yra maži. Todėl jų individualus gebėjimas patekti į vaistų sąveiką tampa svarbiu veiksniu, į kurį reikia atsižvelgti priimant sprendimą dėl vaisto paskyrimo. Tiriant sveikus savanorius ir pacientų parodė jokių reikšmingų medžiagų apykaitos sąveikos pantoprazolo taikymo kartu su antacidiniais vaistais, Fenazonas, kofeinas, karbamazepinas, cinakalcetui, klaritromicinu, ciklosporino, diazepamo, diklofenako, B-atsetildigoksinom, etanolis, glibenklamidu, natrio levotiroksino metoprololio, naprokseno, nifedipino, ilgalaikio atpalaidavimo, geriamųjų kontraceptikų, fenprokumono, fenitoino, piroksikamo, takrolimuzo, t llinomas ar varfarinu.

Pantoprazolis (Kontrolok) pasižymi dideliu biologiniu prieinamumu (77%), dėl kurio, pradedant nuo pirmosios dozės, jis stipriai slopina druskos rūgšties sekreciją. Vaistas turi pastovią linijinę prognozuojamą farmakokinetiką. Tai užtikrina optimalų gydymą, kuris atitinka ligos sunkumą ir bendrą paciento būklę. „Kontrolok“ ilgai slopina druskos rūgšties susidarymą, o tai leidžia sumažinti jo sekreciją visą dieną. Vaistas turi ilgiausią pusę druskos rūgšties sekrecijos slopinimo laikotarpio (iki 45,9 val.), Palyginti su omeprazolu (iki 27,5 val.) Ir lansoprazoliu (iki 12,9 val.). Taip yra dėl jo specifinio prisijungimo prie cistino, esančio 822-oje padėtyje, kuri yra panardinta į skrandžio rūgšties siurblio transportavimo sritį. Ilgai (iki 5 metų) vartojant Kontrolok (daugiausia 40 arba 80 mg per parą) šiek tiek arba vidutiniškai padidėjo ECL ląstelių tankis skrandžio CO. Kontrolok tabletės dvigubas apvalkalas, kurio gamybos technologija yra apsaugota pagal Europos patentą, užtikrina nuspėjamą veikimo trukmę, aukštą efektyvumo lygį ir optimalų saugos profilį kiekviename priėmime.

Taigi, skiriant NVNU ir antitrombocitinius preparatus, gydytojas turi nuolat vertinti gydymo riziką ir naudą. Reikia nepamiršti, kad bet kokie NVNU, ASA, klopidogrelis ir kiti antitrombocitiniai preparatai padidina virškinimo trakto ir opinių pažeidimų riziką, taip pat opinės kraujavimo ir perforacijos tikimybę. IPP paskyrimas žymiai sumažina šią riziką. Sveikas protas ir individualus požiūris į pacientą išlieka svarbiausia skiriant NSAID gydymą.

Ekaterina Grishchenko, daktarė, gastroenterologė

Gastropatija, susijusi su nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo: patogenezė, gydymas ir prevencija (V. A. Isakovo Gastroenterologijos katedra MONIKI. MF Vladimirsky)

Darbo valandomis (pirmadieniais, penktadieniais, penktadieniais: nuo 8:30 iki 13:00, nuo 14:00 iki 17:30; antras, antradienis: nuo 8:30 iki 12:30, nuo 14:30 iki 17:30).

Dėl kitų klausimų kreipkitės į „InfoTechService“ telefonu: +7 (727) 222-21-01

Korespondentai fragmentui Įtraukti žymą Peržiūrėti žymes Pridėti komentarą

Gastropatija, susijusi su nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo: patogenezė, gydymas ir prevencija

Gastroenterologijos katedra MONIKI. M.F. Vladimirsky

Tarp receptinių vaistų, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) yra skiriami dažniau nei kitų grupių vaistų. Manoma, kad išsivysčiusiose šalyse kas septintasis gyventojas vartoja NVNU [3]. Plačiai paplitęs NVNU naudojimas atspindi didelę sąnarių ir jungiamojo audinio ligų paplitimą, taip pat vis didesnį šios grupės vaistų vartojimą simptominiam nugaros skausmo, peršalimo ir pan. Gydymui. Nuo aštuntajame dešimtmetyje NVNU skaičius visame pasaulyje labai padidėjo. ir jų dozavimo formos, ir daugelis jų tapo nebiržinėmis prekėmis, kurios savaime taip pat labai padidino jų vartojimą.

Dauguma nepageidaujamų nesteroidinių vaistų nuo uždegimo poveikio pasireiškia virškinimo trakte (erozija ir opos). Sunkiausios komplikacijos yra kraujavimas ir perforacija, kurie daugiausia lemia mirtingumą, susijusį su šių vaistų vartojimu. Jungtinėse Amerikos Valstijose mirštamumas nuo NVNU gydymo komplikacijų yra gerokai didesnis nei astmos ar daugybinės mielomos, ir didėja su amžiumi [14]. Rusijoje buvo išanalizuoti 989 ūminio kraujavimo iš virškinimo trakto atvejai; 34,9% jų buvo susiję su NVNU vartojimu [2]. Daugeliu atvejų opos ir erozija lokalizuojamos skrandyje ir dvylikapirštės žarnos dalyje, tačiau jos gali išsivystyti bet kurioje virškinimo trakto dalyje. Manoma, kad skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos pažeidimai, vartojant NVNU, pasireiškia maždaug viename iš penkių pacientų [15]. Nustatyti jų atsiradimo rizikos veiksniai, kurie realiai užkerta kelią šiems pokyčiams (1 lentelė).

Rizikos veiksniai, susiję su skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos gleivinės pažeidimu, vartojant NVNU

Amžius> 60 metų, skausmas arba kraujavimas istorijoje Gydymas gliukokortikoidais arba antikoaguliantais Didelės NVNU dozės arba tuo pačiu metu vartojant kelis vaistus.

NVNU trukmė Infekcija N. pylori Dyspepsija su NVNU praeityje Sunkus reumatoidinis artritas su riboto judrumo rūkymu Rūkymas

Nepriklausomai nuo virškinimo trakto gleivinės pažeidimo vietos, NVNU žalingo poveikio mechanizmai yra tokie patys. Jie gali būti suskirstyti į dvi kategorijas: (1) priklauso nuo ciklooksigenazės (COX) slopinimo ir (2) nepriklausomai nuo šio NVNU poveikio. Antroji kategorija apima tiesioginį vaisto poveikį gleivinei. COX slopinimas (daugelis NVNU nėra selektyvūs, ty slopina COX-1 ir COX-2) ne tik mažina uždegimą dėl COX-2 aktyvumo slopinimo, bet, deja, su COX-1 slopinimu. Pastaroji numato prostaglandinų sintezę skrandžio gleivinėje, kuri reguliuoja apsauginių gleivių ir bikarbonatų išsiskyrimą ir pilną kraujo tekėjimą. Iš tiesų pagrindinė COX-1 funkcija yra apsaugoti gleivinę nuo žalos agresyvaus skrandžio turinio. Gydant selektyviais COX-2 inhibitoriais (celekoksibu ir kt.), Virškinimo trakto gleivinės pažeidimo dažnis kelis kartus sumažėjo, palyginti su tuo, kai buvo naudojami neselektyvūs NVNU.

NVNU gastropatija

NSAID-gastropatija yra patologinis skrandžio gleivinės pokytis, kurį sukelia nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. Liga pasireiškia „alkanas“ arba naktinis skausmas epigastrijoje, pykinimas, rėmuo, vidurių pūtimas. Pusėje atvejų ligos simptomai yra nedideli arba lengvi. Gastropatijos diagnozė grindžiama patologinių simptomų santykio su NVNU, endoskopijos duomenų ir gastrografijos nustatymu. Gydymo metu, jei įmanoma, nutraukti NVNU, paskirti H2 blokatorius, protonų siurblio inhibitorius, prostaglandinų E1 analogus. Keičiant komplikacijas, atliekama chirurginė operacija, siūlanti sustabdyti kraujavimą, sutraukti skrandžio defektą ar rezekciją.

NVNU gastropatija

NSAID-gastropatija (nesteroidinė gastropatija) yra virškinamojo trakto viršutinės dalies pažeidimas, kuris išsivysto esant NVNU. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo yra populiariausia vaistų, naudojamų uždegimui sumažinti ir reumatologinės, kardiologinės ir chirurginės praktikos skausmui mažinti, grupė. Per pastaruosius 10 metų nesteroidinių vaistų vartojimas padidėjo 3 kartus. Amerikiečių mokslininkas S. Roth pirmą kartą 1986 m. Pasiūlė terminą „NSAID-gastropatija“, nurodydamas skrandžio gleivinės pažeidimą NVNU gydymo metu, išskyrus pepsinės opos ligos defektus. Ne steroidinė gastropatija išsivysto 30% pacientų, kurie ilgą laiką vartoja NVNU. Didžioji dauguma yra pagyvenę ir senami žmonės.

NSAID-gastropatijos priežastys

Liga pasireiškia nuolat gydant nesteroidiniais vaistais 4 savaites ar ilgiau. Yra keletas papildomų veiksnių, kurių buvimas padidina gastropatijos riziką. Tai apima:

• Senatvė Pacientams, vyresniems kaip 65 metų amžiaus, dėl su amžiumi susijusių virškinimo trakto pokyčių (sekrecinių ląstelių skaičiaus sumažėjimas, druskos rūgšties ir skrandžio fermentų gamybos sumažėjimas, motorinės funkcijos sumažėjimas, atrofiniai skrandžio gleivinės pokyčiai), didėja NVNU atsiradimo tikimybė.
• Peptinė opa istorijoje. Nesteroidinių vaistų priėmimas turi neigiamą įtaką pažeistai gleivinei, sukeldamas pakartotinius erozijos pokyčius. Halicobacter pylori buvimas sunkina ligos eigą ir sukelia opų atsiradimą.
• Didelis vaistų kiekis (didelės dozės, ilgalaikis gydymas ir (arba) kelių NVNU bendras vartojimas). Viršijus rekomenduojamą paros dozę, 4 kartus padidėja gastropatijos rizika. Kai apibendrinami įvairūs NVNU šalutiniai poveikiai. Didžiausia gastropatijos rizika pastebima pirmąjį vaisto vartojimo mėnesį. Tada tikimybė mažėja. Šis reiškinys gali būti paaiškintas virškinimo trakto gleivinės adaptavimu NVNU poveikiui.
• NVNU ir kitų vaistų derinys. Kartu vartojant NVNU ir gliukokortikosteroidus kelis kartus padidėja virškinimo trakto pažeidimų rizika. NVNU vartojimas su antikoaguliantais didina kraujavimo iš erozijos tikimybę.
• Moterų lytis Pagal statistiką, moterys dažniau ir ne visada teisėtai naudoja nesteroidinius vaistus (dėl menstruacinio pilvo skausmo, galvos skausmo dėl nuovargio ir streso fono).
• Blogi įpročiai. Rūkymas ir alkoholis turi žalingą poveikį gastroduodeninei gleivinei, sukelia dirginimą ir uždegimą. Nepageidaujamos priklausomybės kartu su NVNU vartojimu padidina erozijos-opinių pokyčių riziką.

Šiuolaikinėje gastroenterologijoje ligos atsiradimo tikimybė apskaičiuojama remiantis rizikos veiksnių skaičiumi pacientams, vartojantiems NVNU. Gradacija lemia NVNU-gastropatijos ir susijusių komplikacijų susidarymo tikimybę. Yra 3 rizikos laipsniai:

1. Aukšta. Tai rodo, kad praeityje yra 2 ar daugiau rizikos veiksnių ir (arba) sudėtingų skrandžio opų. Pacientams patariama vengti skirti NVNU. Esant reikalui, nesteroidiniai vaistai turėtų būti skiriami atsargiai: minimalioje dozėje, saugomojoje terapijoje.
2. Vidutinis. Suformuotas su vienu metu veikiančiu 1-2 rizikos veiksnių poveikiu, nesant komplikuota opa istorijoje. Skiriant NVNU, pacientams reikia skirti apsauginę terapiją.
3. Žemas Tai reiškia, kad nėra rizikos veiksnių. Šiuo atveju pacientams nereikia skirti profilaktinių vaistų.

Patogenezė

Šiuolaikinės idėjos apie NSAID-gastropatijos raidos pobūdį, pagrįstą ciklooksigenazės teorija. Nesteroidinių vaistų veikimo mechanizmas yra ciklooksigenazės (COX) fermento slopinimas, kuris vaidina svarbų vaidmenį prostaglandinų (PG) - uždegiminių mediatorių sintezėje. COX gamybos slopinimas sukelia uždegimo sumažėjimą. Yra 2 fermentų tipai: COX-1 ir COX-2. Pirmasis paveikia PG sintezę, kuri reguliuoja virškinimo trakto gleivinės vientisumą, trombocitų funkciją ir inkstų kraujo tekėjimo greitį. Antrasis dalyvauja PG sintezėje tiesiogiai uždegimo centre.

Toksiškas NVNU poveikis yra susijęs su neselektyviu šiltnamio efektą sukeliančių dujų slopinimu. Jei COX-2 gamybos sumažėjimas sukelia uždegimo sumažėjimą, COX-1 slopinimas sukelia gleivinės mikrocirkuliacijos ir mitybos pablogėjimą, o apsauginės funkcijos sumažėjimas daugiausia skrandžio antrumoje. Trofizmo trikdymas sukelia išraiškų ir erozijos formavimąsi. Sisteminis NVNU poveikis nepriklauso nuo vaistų vartojimo (geriamojo, parenterinio, tiesiosios žarnos). Pirmosiomis gydymo dienomis atsiranda vietinis toksinis poveikis skrandžio gleivinei. Kai skrandžio rūgštinėje aplinkoje paverčiamas geriamasis NVNU vartojimas ir patenka į epitelio ląsteles, jų naikinimas. Ląstelių pažeidimo vietoje susidarė mikroerozija.

NSAID-gastropatijos simptomai

Klinikiniai ligos požymiai yra skirtingi. 40–50 proc. Atvejų patologija yra besimptomė, o liga gali būti diagnozuojama komplikacijų vystymosi etape. Kitais atvejais pykinimas, sunkumo pojūtis ir skausmas epigastriniame regione, vidurių pūtimas, apetito praradimas. Skausmas atsiranda tuščiame skrandyje, dažnai naktį. Atkreipkite dėmesį į endoskopinių tyrimų rezultatų ir klinikinės ligos įvaizdžio neatitikimą. Daugeliui pacientų, nesant skausmo ir dispepsijos simptomų, pastebimos daugybės skrandžio gleivinės opos ir, priešingai, sunkių simptomų sergantiems pacientams gleivinės endoskopinių pokyčių nėra.

Komplikacijos

Dažniausia ligos komplikacija yra kraujavimas iš opų. Nesant avarinių hemostatinių priemonių, ši būklė gali sukelti hemoraginį šoką ir mirtį. Išopos perforacija skatina skrandžio turinio įsiskverbimą į pilvo ertmę, dėl kurios atsiranda peritonitas. Kai į kraujotaką patenka toksinai, susidaro stiprus apsinuodijimas. Ilgalaikis peritonitas, pasižymintis svaiginimo požymiais, gali sukelti patogeninių mikroorganizmų įsiskverbimą į kraują ir sepsio atsiradimą.

Diagnostika

Dėl simptomų įvairovės, ligos klinikinio ir endoskopinio atvaizdo neatitikimų NSAID-gastropatijos diagnozė sukelia didelių sunkumų. Atliekant diagnozę patartina atlikti šiuos tyrimus:

1. Gastroenterologo tyrimas. Specialistas, apklausęs ir surinkęs anamnezę, atskleidžia aiškų ryšį tarp ligos simptomų atsiradimo ir NVNU pradžios.
2. Esophagogastroduodenoscopy. EGD leidžia nustatyti erozijos proceso lokalizaciją ir sunkumą, opų skaičių ir virškinimo trakto gleivinės būklę. NVNU sukeltą eroziją dažniausiai apibūdina antrinis lokalizavimas, mažas dydis, uždegiminių pokyčių trūkumas ir histologiniai gastrito požymiai. Tyrimo metu atliekama morfologiniams tyrimams atlikti opų ir erozijų biopsija. Plėtojant mažą kraujavimą, endoskopas atlieka chirurginę hemostazę.
3. Priešingai, skrandžio rentgeno spinduliai. Naudojama, kai neįmanoma atlikti EGD. Kad būtų pasiektas geriausias rezultatas, atliekamas dvigubas kontrastas, kurio pagalba gleivinės defektas yra matomas kaip skrandžio sienelės kontrastinis pleistras.
4. Laboratoriniai tyrimai. Jie vaidina nedidelį vaidmenį diagnozuojant gastropatiją. Jei įtariate, kad yra Helicobacter infekcija, nustatomi bakterijų aptikimo bandymai (ELISA, PCR, biopsijos tyrimai ir kt.). Norėdami išvengti kraujavimo, atlikite išmatų kraujo tyrimą. pH metrija leidžia nustatyti skrandžio sulčių rūgštingumą ir nustatyti agresyvius rizikos veiksnius.

Diferencinė patologijos diagnozė atliekama su skrandžio opa. Nesteroidinė gastropatija dažnai veikia virškinimo trakto viršutinį traktą ir, skirtingai nei klasikinis GAB, pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms. Ši liga skiriasi nuo piktybinių naviko navikų, Zollingerio-Elisono sindromo. Siekiant išvengti kepenų, kasos, tulžies pūslės kartu patologijos, atliekamas pilvo ultragarsas.

NVNU-gastropatijos gydymas

Šios ligos gydymas yra skirtas erozinio-opinio defekto epitelizavimui, NVNU gydymo korekcijai, ligos komplikacijų prevencijai. Visų pirma, būtina išspręsti nesteroidinio vaisto nuo uždegimo panaikinimo klausimą. Jei tokia galimybė yra, pacientui pasireiškia antrosios ir trečios kartos H2 receptorių blokatorių naudojimas. Jei neįmanoma atšaukti NVNU, pacientui skiriami protonų siurblio inhibitoriai (PPI). Gydymas vyksta nuolat 1-2 mėnesius. Profilaktikai ir gydymui naudojami E1 prostaglandinų analogai, turintys citoprotekcinį poveikį, didinant gleivių susidarymą skrandyje, slopinant naktinį ir stimuliuojamą (maisto, histamino) sekreciją. Nustatant Helicobacter pylori, gydymas nuo eradikacijos atliekamas su antibakteriniais vaistais.

Komplikacijų (kraujavimas, perforacija) atveju atliekama chirurginė intervencija. Norėdami nutraukti kraujavimą, endoskopinės hemostatinės priemonės atliekamos tuo pačiu metu parenteriniu būdu skiriant koaguliantus. Esant dideliam kraujavimui, atliekami dideli opiniai defektai, opos perforacija, defekto išskyrimas ir susiuvimas, gastrektomija, gastroenterostomija.

Prognozė ir prevencija

Tinkamai naudojant NVNU, laiku nustatant rizikos veiksnius ir įgyvendinant medicininę gastropatijos prevenciją, ligos prognozė yra palanki. Nekontroliuojamas nesteroidinių vaistų suvartojimas, ilgas ligos eigos su komplikacijų vystymuisi gali sukelti rimtą gyvybei pavojingą poveikį (peritonitas, sepsis). Nesteroidinės gastropatijos prevencija apima rizikos veiksnių nustatymą ir sumažinimą, kai NVNU vartojami tik pagal receptą. Naudojant NVNU, pirmenybė turėtų būti teikiama selektyviems vaistams, blokuojantiems daugiausia COX-2. Pacientams, sergantiems eroziniu būdu pakeistos gleivinės, kas šešis mėnesius reikia atlikti endoskopinį žarnyno trakto tyrimą.

Medicina 2.0

Antraštės

Gastropatijos, kurias sukelia nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo: patogenezė, prevencija ir gydymas

Gastropatija yra viena iš dažniausiai pasitaikančių sunkių gydymo nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) komplikacijų. Beveik 100% atvejų NVNU sukelia ūminį gastritą per savaitę nuo gydymo pradžios.

Terminas "NSAID-gastropatija" buvo pasiūlytas 1986 m., Siekiant atskirti specifinį skrandžio gleivinės pažeidimą, atsirandantį dėl ilgalaikio NVNU vartojimo iš klasikinės peptinės opos. NVNU gastropatija gali pasireikšti ne tik dispepsija ir skausmo simptomais, bet ir paslėpta, potencialiai mirtini reiškiniai - perforacijos, opos, kraujavimas. Skirtingai nei klasikinė skrandžio opa, NVNU gastropatija dažnai veikia ne dvylikapirštės žarnos, bet virškinamojo trakto (GIT) viršutinę dalį ir paprastai vystosi senyviems, o ne jauniems pacientams. Gastroskopija atskleidžia eritemą, difuzinę eroziją ir mikrobangavimą, taip pat kraterių opas.

Nors absoliutus skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opinių pakitimų komplikacijų dažnis (perforacija, kraujavimas) vartojant „standartinius“ NVNU yra nedidelis (0,1–4% vienam pacientui per metus), jie yra rimta medicininė ir socialinė problema dėl plačiai paplitusių NVNU. klinikinėje praktikoje. Reikia pabrėžti, kad nėra aiškaus ryšio tarp klinikinių apraiškų, endoskopiškai nustatytų opų ir sunkių komplikacijų. Be to, atrodo, kad pacientams, kuriems nėra klinikinių apraiškų, endoskopijos metu yra aptinkami skrandžio opiniai pažeidimai tokiu pačiu dažnumu arba net dažniau nei pacientams, kuriems šis poveikis pasireiškia. Todėl pasirenkant NVNU gydytojas turėtų skirti daugiau dėmesio ne tik pacientų skundams, bet ir sunkių komplikacijų rizikos veiksniams.

Naujausių tyrimų duomenys rodo, kad 20–40% pacientų, kurie reguliariai vartoja NVNU, pastebėti virškinimo trakto viršutinių virškinamojo trakto erozijos ir opiniai pažeidimai. Vienkartinis arba ilgalaikis NVNU vartojimas 12-30% atvejų sukelia skrandžio opų atsiradimą ir 2-19% atvejų - dvylikapirštės žarnos opos. Senatvėje dvylikapirštės žarnos opų dažnis padidėja 30% pacientų, vartojančių NVNU.

Netgi vartojant mažas profilaktines aspirino dozes (koronarinei širdies ligai - CHD), padidėja kraujavimas iš opos. Taigi Jungtinėje Karalystėje kraujavimų skaičius pacientams, sergantiems IHD, kurie vartoja profilaktines aspirino dozes, yra apie 3500 atvejų per metus.

Apskritai, NVNU sukeltos gastropatijos komplikacijos - kraujavimas, opų perforacija ir jų derinys, pasak amerikiečių mokslininkų, sudaro apie 70 000 atvejų per metus, o maždaug kas dešimtas panašaus komplikacijos asmuo miršta.

Plačiai paplitęs NVNU (įskaitant vaistus be recepto) ir, kita vertus, jų ilgalaikio ar nuolatinio vartojimo poreikis lemia NVNU skrandžio paplitimą. Pavyzdžiui, pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu, kurie ilgą laiką vartoja NVNU, apskaičiuota, kad hospitalizavimo ar mirties rizika dėl gastroenterologinių problemų yra 1,3–1,6 proc.

Endoskopijos metu beveik 40% pacientų, kurie ilgą laiką vartoja NVNU, endoskopijos metu aptinkami skrandžio ir dvylikapirštės žarnos (kartu su dispepsija ar besimptomis) pakitimai. Pasak A.E. Karatjevo, V.A.Nasonova (2000), Rusijos medicinos mokslų akademijos Reumatologijos instituto klinikoje stebimų erozinių-opinių pokyčių dažnis ir NVNU vartojimas gastroskopijos metu buvo 33,8%. Žinoma, sunkios komplikacijos, susijusios su gastroduodeninės gleivinės pažeidimais, yra daug rečiau. NSAID vartojimas 2,7 karto padidina sunkių gastroenterologinių komplikacijų riziką, kuri yra ligoninės hospitalizavimo priežastis. M.Langman ir kt. (1994), NVNU ir aspirinas padidina opinio kraujavimo riziką atitinkamai 3,5 ir 3,1 karto.

NVNU paskyrimo algoritmas ir jų naudojimo stebėjimas siekiant išvengti gydymo komplikacijų ir jų ankstyvo nustatymo.

Klinikinį nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sukelto gastropatijos vaizdą apibūdina disbalansas tarp simptomų ir endoskopinių pokyčių sunkumo. Taigi daugelyje pacientų, kurie praneša apie skausmą ar sunkumo pojūtį epigastriniame regione, pykinimas, kartais vėmimas, rėmuo ir kiti diseptiniai sutrikimai, endoskopijos metu nustatomi minimalūs gleivinės pokyčiai. Priešingai, esant daugybei skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos erozijų ir opų, NVNU gastropatija dažnai yra besimptomė, todėl kyla sunkių komplikacijų, tokių kaip kraujavimas ir perforacija, rizika, kuri dažnai sukelia mirtį. Bet kuris pacientas, vartojantis NVNU, gali sukelti gastroduodeninę komplikaciją.

Skrandžio ir žarnyno trakto skundų buvimas ne visada leidžia mums kalbėti apie gleivinės erozijos-opinių pokyčių atsiradimą. Maždaug 30–40 proc. Ilgalaikio (daugiau nei 6 savaičių) NSAID vartojančių pacientų simptomų, kurie nesusiję su endoskopinio tyrimo metu gautais duomenimis, rodo, kad iki 40 proc. Pacientų, kuriems pasireiškė erozijos ir opos pokyčiai viršutinės GI gleivinės, nerodo jokių skundų. priešingai, iki 50% pacientų, sergančių dispepsija, yra normali gleivinė.

Pagrindinis skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų vystymosi mechanizmas yra susijęs su prostaglandinų (PG) NVNU sintezės blokavimu. Dėl PG sintezės sumažėjimo sumažėja gleivių ir bikarbonatų sintezė, kurios yra pagrindinė skrandžio gleivinės apsauginė barjeras nuo agresyvių skrandžio sulčių veiksnių. Remiantis mūsų duomenimis, NVNU vartojimas sumažina prostaciklino ir azoto oksido kiekį, kuris neigiamai veikia kraujotaką submukoziniame virškinamajame trakte ir sukuria papildomą žalos gleivinės ir dvylikapirštės žarnos opos pažeidimo riziką. Pakeitus skrandžio apsauginės ir agresyvios aplinkos pusiausvyrą, atsiranda opos ir atsiranda komplikacijų: kraujavimas, perforacija, skvarba.

Rizikos veiksnys yra bendras NVNU ir gliukokortikosteroidų (GCS) vartojimas. Tokių pacientų virškinimo trakto erozijos ir opinių pažeidimų rizika padidėja 10 kartų. Padidėjusi komplikacijų rizika gali būti paaiškinta sisteminiu kortikosteroidų poveikiu: blokuodami fermentą fosfolipazę A2, jie slopina arachidono rūgšties išsiskyrimą iš ląstelių membranų fosfolipidų, todėl sumažėja PG susidarymas.

Kartu su pagrindiniais yra keletas susijusių rizikos veiksnių. Pavyzdžiui, pacientams, vartojantiems NVNU, kartu su serotonino reabsorbcijos inhibitoriais ir, tikriausiai, kalcio kanalų inhibitoriais, padidėjo skrandžio kraujavimo dažnis.

Gastroenterologinio šalutinio poveikio rizika tam tikru mastu priklauso nuo NVNU tipo. Vaistai, kurie vienodai slopina COX-1 ir COX-2, labiau selektyvūs COX-2 nei COX-1, o ypač specifiniai COX-2 inhibitoriai, yra mažiau linkę sukelti virškinimo trakto pažeidimus, įskaitant sunkias komplikacijas, nei kiti NVNU. Vis dėlto reikia nepamiršti, kad selektyvių COX-2 inhibitorių vartojimas tik sumažina ir netrukdo NSAID-gastropatijos rizikai. Tuo pačiu metu selektyvūs COX-2 inhibitoriai nesumažina NVNU enteropatijos pavojaus ir turi neigiamą poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai.

Neigiamas "standartinių" NVNU poveikis inkstų ir kraujotakos sistemos funkcijoms taip pat būdingas pagyvenusiems ir pagyvenusiems žmonėms, ypač tiems, kurie serga širdies ir kraujagyslių sistemos ir inkstų ligomis. Apskritai šios komplikacijos atsiranda maždaug 1–5% pacientų ir dažnai reikalauja gydymo stacionare. Pacientams, vartojantiems NVNU, stazinio širdies nepakankamumo (CHF) pasunkėjimo rizika yra 10 kartų didesnė nei tų, kurie šių vaistų nevartoja. NVNU vartojimas padvigubina hospitalizavimo riziką, susijusią su CHF paūmėjimu. Apskritai, kraujotakos dekompensacijos rizika senyviems pacientams, sergantiems „paslėptu“ CHF, atsižvelgiant į neseniai vartojamą NVNU, yra maždaug tokia pati kaip sunkių virškinimo trakto komplikacijų.

Virškinimo trakto gleivinės opinių erozinių pažeidimų, kurie atsiranda vartojant NVNU, mechanizmas nėra visiškai suprantamas. Šios grupės preparatai turi galimybę rūgščioje skrandžio aplinkoje tiesiogiai įsiskverbti į gleivinės ląsteles, nutraukti gleivinės-bikarbonato barjerą ir sukelti atvirkštinę vandenilio jonų difuziją ir taip daryti tiesioginį „kontaktinį“ žalingą poveikį epitelio ląstelėms. Todėl vadinamieji rūgštūs NVNU yra ypač pavojingi.

Vienas iš pagrindinių NVNU kontaktinių veiksmų patogenezės aspektų gali būti epitelio ląstelių mitochondrijų fermentų sistemų blokavimas, sukeliantis oksidacinių fosforilinimo procesų sutrikimą ir ląstelių kasekadą. Tai pasireiškia gleivinės ląstelių atsparumo sumažėjimui dėl žalingo rūgšties ir pepsino poveikio ir jų regeneracinio potencialo sumažėjimo.

Taip pat svarbios atskiros NVNU farmakodinaminės savybės. Skirtingi šios grupės vaistai turi skirtingą poveikį COX izofermentų aktyvumo santykiui. Atsižvelgiant į tai, kad narkotikų vartojimas dažniau blokuoja COX-1, pvz., Piroksikamo ir indometacino, gastropatija daug dažniau nei naudojant vaistus, kurie selektyviau blokuoja COX-2 ir mažesniu mastu COG-1, pavyzdžiui, voltareno ir ibuprofeno.

Yra keletas veiksnių, kurie padidina skrandžio opų ir jų komplikacijų riziką skiriant NVNU. Tai apima: vyresni nei 65 metų amžiaus; anamnezėje buvusi peptinė opa; didelės dozės ir (arba) tuo pačiu metu vartojami keli NVNU; GCS terapija; gydymo trukmė; ligos buvimas, reikalaujantis ilgalaikio NVNU vartojimo; moterų lytis; rūkymas; alkoholio vartojimas; H. pylori buvimas.

Moterų lytis yra vienas iš rizikos veiksnių, nes buvo nustatyta, kad moterys yra jautresnės NVNU. Didelė rizika susirgti komplikacijomis moterims taip pat gali būti susijusi su padidėjusiu, bet ne visuomet pagrįstu NVNU vartojimu (galvos skausmas, priešmenstruacinis sindromas ir tt).

Visų rizikos veiksnių buvimas žymiai padidina sunkių nesteroidinių vaistų nuo uždegimo atvejų dažnį. Kiti rizikos veiksniai, susiję su padidėjusiu „toksiškumo“ poveikiu šioje grupėje, yra jų vartojimas didelėmis dozėmis arba kelių NVNU vartojimas, vartojant NVNU kartu su kortikosteroidais, acetilsalicilo rūgštimi arba varfarinu.

NVNU dozė ir trukmė yra vieni iš svarbiausių gastroduodeninės opos ir jų komplikacijų rizikos veiksnių. Ilgalaikio gydymo metu atsiranda didelė opų rizika, tačiau didžiausia yra pirmojo vaisto vartojimo mėnesio. Rizikos mažinimas, be abejo, aiškinamas prisitaikymo mechanizmais, dėl kurių gastroduodenalinė gleivinė įgyja gebėjimą atlaikyti žalingą NVNU poveikį.

Sunkių virškinimo trakto komplikacijų dažnis yra ypač didelis, per 6 mėnesius nuo vaistų vartojimo keliuose rizikos veiksniuose pasiekus 9%.

H. pylori infekcijos kaip nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sukeltų virškinimo trakto pažeidimų rizikos veiksnio vaidmuo yra dviprasmiškas ir reikalauja tolesnio paaiškinimo. H. pylori randamas daugumoje NVNU sukeltų gastropatijų sergančių pacientų, tačiau jų neigiamas poveikis ir NVNU ant skrandžio gleivinės negali būti laikomi sinerginiais. Klasikinio gydymo poreikio pacientams, sergantiems „vaistiniais“ opais, poreikis lieka atviras.

Klasikinis F. Chan ir kt. parodė, kad antihelicobacter terapija gali sumažinti NVNU sukelto gastropatijos riziką. Autorių pateikti duomenys vėliau buvo kritikuojami (ypač, kalbant apie bismuto preparatų įtraukimo į schemą teisėtumą, kuris, be antihelikobakterinio poveikio, turi reikšmingą gastroprotekcinį poveikį), tačiau jie buvo pradinis taškas atlikti naujus tyrimus sunkesnėmis sąlygomis.

Tai yra Europos tyrimas „HELP NSAI“, kuris įvertina H. pylori eradikacijos efektyvumą kaip būdą, kaip užkirsti kelią NVNU sukeltų opų ir virškinimo trakto erozijų pasikartojimui. Buvo įrodyta, kad pacientams, sergantiems antihelikobakterijos gydymu, opų ir erozijos pasikartojimo dažnis, vartojant tolesnį NVNU, buvo mažesnis nei pacientams, kurie gavo tik pagrindinį gydymą prieš opa (omeprazolas).

NSAID-gastropatijų gydymui ir prevencijai buvo naudojami beveik visi pagrindiniai šiuolaikiniai vaistai nuo opos (apgaubiantys antacidiniai vaistai, bismuto druskos, sukralfatas, prostaglandinų sintetiniai analogai, antisekretoriniai vaistai). Labai svarbu išsiaiškinti visiško NVNU panaikinimo veiksmingumą, susijusį su erozijos ir opų, atsiradusių vartojant šiuos preparatus, gydymu. Šiuo metu yra įrodymų, kad visiškai panaikinus NVNU daugumai pacientų nesukelia NVNU sukeliamų opų opų (apie 60%). Erozijos ir opų gydymo dažnumas šioje situacijoje neviršija opų gydymo dažnumo pacientams, sergantiems skrandžio opa, gydant placebą (apie 40%).

Tačiau taip pat yra priešinga nuomonė, kad visiškas narkotikų pašalinimas lemia visišką NSAID-gastropatijų gydymą. Vis dar neišspręstas klausimas, ar tinkama pakeisti nesteroidinių vaistų nuo uždegimo formą, kai pacientas turi opos erozinį pažeidimą virškinimo trakto gleivinei (pereinant prie intramuskulinės ar enterinės, žvakių pavidalu, šių vaistų įvedimas). Remiantis NSAID-gastropatijos patogeneze, atrodo, kad nėra reikšmingo ryšio tarp vaisto vartojimo būdo - burnos, raumenų ar tiesiosios žarnos - ir opinio erozijos pažeidimo dažnumo. NVNU vartojimas po valgio su pakankamu skysčio kiekiu, ypač naudojant kapsulines formas, žymiai sumažina šių vaistų sąlyčio dirginimo tikimybę.

Pagrindinis NVNU opinis poveikis nustatomas pagal jų sisteminį poveikį, kuris pasireiškia po absorbcijos į kraują. Tuo pačiu metu nėra reikšmingo skirtumo tarp vaisto patekimo į paciento kūną. Yra pranešimų apie galimą skrandžio ir žarnyno gleivinės opinių erozijos pakitimų atsiradimą, naudojant parenterinį ar enterinį NVNU.

Tačiau iki šiol daugelyje gairių rekomenduojama, kad, nustatant šią patologiją, vienas iš svarbiausių terapinių priemonių pakeistų NVNU. Atrodo, kad šis požiūris nėra nepalankus. Taigi, NVNU intramuskuliarinio vartojimo laikotarpis negali trukti ilgai ir pacientas po gydymo nuo opos turi grįžti į geriamąjį šių vaistų vartojimą, t.y. vėl bus sukurtos gastropatijos vystymosi sąlygos. Ilgai vartojant tiesiosios žarnos formas (kurios, beje, sukuria daugybę nepatogumų pacientui), gali atsirasti storosios žarnos pažeidimas.

Nustatyta, kad ilgą laiką NSAID vartojami ir gastroenterologinėje praktikoje plačiai vartojami vaistai be absorbcijos (almagel, fosfalugel, gastal, maalox, topaal, Maysigel ir kt.) Yra pakankamai veiksmingi (64%) kaip terapinis agentas. Tačiau nemalonus režimas (4 kartus per dieną), vienas iš šalutinių reiškinių yra vidurių užkietėjimas (kuris ypač svarbus vidutinio amžiaus ir vyresnio amžiaus moterims, kurios dažnai kenčia nuo vidurių užkietėjimo ir sudaro reikšmingą reumatinių ligų pacientų kontingentą), pablogėjęs NVNU ir kitų vaistų absorbcija, profilaktinio gydymo neįmanoma dėl ilgalaikės nepertraukiamos osteoporozės atsiradimo dėl fosforo druskų prijungimo ir apsinuodijimo su aliuminio druskomis atsiradimo jų vartojimas kaip vaistas monoterapijai znym.

Sukralfat rekomenduojama gydyti ir trumpalaikiam profilaktikai NVNU gastropatijomis. Buvo pranešta apie jo plėvelės formavimo, antipeptines ir citoprotekcines savybes. Tačiau tyrimai parodė mažą jo veiksmingumą, panašų į placebo poveikį. Skrandžio opų atsiradimas dėl profilaktinio sukralfato vartojimo pacientams, vartojantiems NVNU, yra beveik toks pat, kaip ir skrandžio opų dažnis tos pačios grupės pacientams, kurie negauna jokios profilaktikos (10-15%). Be to, gydymo šiuo vaistu režimas reikalauja, kad jis būtų vartojamas 3-4 kartus per dieną, ir jis, kaip ir kiti aliuminio preparatai, netinka ilgalaikiam vartojimui.

Kepenų opos gydymui sėkmingai naudojami koloidinio subitrato ir bismuto subgallato (de-nol, tribimol, bismofalk, ventrisol) preparatai. Be rišiklio ir plėvelės formavimo agento savybių, jie turi baktericidinį poveikį H. pylori. Tačiau jų vartojimas nesteroidinių vaistų nuo uždegimo gydymui kaip monoterapija greičiausiai nėra pateisinamas, atsižvelgiant į abejotiną Campylobacter vaidmenį plėtojant šią patologiją, didelę narkotikų kainą, didesnę intoksikacijos galimybę su bismuto druskomis ilgalaikio bismuto turinčių vaistų vartojimo metu.

Misoprostolis (sintetinis PGE analogas) šiuo metu yra vienas iš labiausiai paplitusių ir plačiai naudojamų vaistų NSAID-gastropatijų gydymui ir prevencijai. Jo pagrindinis farmakologinis poveikis yra susijęs su citoprotekciniu poveikiu prieš virškinimo trakto gleivinę ir slopinant druskos rūgšties gamybą. Pastaraisiais metais atliktų pažangių daugialypės terpės tyrimų duomenimis, šio vaisto veiksmingumas (iki 80%). Jo terapinis ir profilaktinis poveikis viršutinės GI trakto-erozijos pažeidimams, susijusiems su NVNU vartojimu, yra panašus arba, remiantis kai kuriais duomenimis, lygus vieno iš galingiausių šiuolaikinių prieš opų sukeltų vaistinių preparatų, omeprazolo, poveikiui. Atsižvelgiant į jo prevencinį poveikį, siūloma, kad misoprostolis būtų naudojamas kartu su NVNU kaip sudėtinių vaistų dalis (artrotec).

Tačiau šis vaistas neturi daug neigiamų savybių, kurios riboja jo naudojimą. Visų pirma, tai susiję su daugybe šalutinių reiškinių, kurie atsiranda naudojant misoprostolį - viduriavimą, diseptinę sindromą ir sisteminės vazoplegijos apraiškas (sumažėjusį kraujospūdį, veido paraudimą, galvos skausmą). Taigi šalutinių reiškinių dažnis gydant šį vaistą (iki 25%) gerokai viršija šalutinių reiškinių dažnumą, kai pastebėta, kad vartojant kitus vaistus nuo opų, vartojamų NVNU sukeltai gastropatijai (H2 blokatoriai ir protonų siurblio inhibitoriai) - 10-12%. Taip pat svarbu, kad reikia 4 kartus per dieną suvartoti misoprostolį ir jo didelę kainą. Tai, galbūt, lemia labai ribotą šio neabejotinai veiksmingo vaisto naudojimą plačioje terapinėje praktikoje.

Tyrimo autoriai, tiriantys ilgalaikį vaistų nuo opų vartojimą Jungtinėje Karalystėje, atkreipia dėmesį, kad, nepaisant plačiai paplitusių NVNU, iš apklaustų 60 tūkst. Pacientų misoprostolis ilgą laiką užėmė tik 2 pacientus.

Antisecretoriniai vaistai šiuo metu užima centrinę vietą NVNU prevencijai. Jas vienija gebėjimas slopinti druskos rūgšties ir pepsino gamybą dėl to, kad jis veikia skrandžio parietalines ir obladochnye ląsteles. Taigi jie sumažina žalingą rūgšties-peptinio faktoriaus - pagrindinio „agresijos“ veiksnio, atsiradusio dėl opinių erozijos pažeidimų viršutinės GI gleivinės patogenezėje, poveikį.

Į šią grupę įeina H2 receptorių blokatoriai (ranitidinas, famotidinas, nizatidinas, roxatidinas ir kt.) Ir K-Na ATPazės blokatoriai, „protonų siurblys“ (omeprazolis (gastrozolas) lansoprozolas, kloeprozolas, esomeprazolas ir tt).

Dėl galingo rūgšties-peptinio faktoriaus slopinimo šie vaistai tapo viena iš pagrindinių priemonių kraujavimui iš virškinimo trakto gydyti ir kraujavimo bei opų perforacijos prevencijai. Šios savybės nulėmė NVNU vartojant plačiai paplitusią antisekretorinių vaistų naudojimą viršutinės GI trakto erozijos ir opinių pažeidimų gydymui ir profilaktikai.

Dviejuose kontroliuojamuose ilgalaikio profilatikos ir NSAID-gastropatijos tyrimuose įtikinamai įrodyta IPP nauda. Tyrime ASTRONAUT (1998, n = 535) pastebėtas omeprazolo privalumas NSAID-gastropatijų prevencijai, palyginti su ranitidinu.

OMNIUM tyrimas (1998, n = 935): patvirtino omeprazolio veiksmingumą, nepagrįstą misoprostolio prevenciją, kad būtų išvengta NVNU-gastropatijos, o omeprazolis buvo geriau toleruojamas pacientams, geriau nutrauktas dispepsija, o pacientams, kurie vartojo omeprazolį, jo nereikėjo nutraukti dėl vystymosi reiškiniai.

Tačiau ilgalaikis vaistų, slopinančių skrandžio sekreciją, vartojimas kelia keletą klausimų. Žymiai susilpninant skrandžio sekreciją ir didėjantį intragastrinį pH, jie gali sutrikdyti virškinimą ir potencialiai sukelia skrandžio gleivinės atrofiją, kuri pasireiškia klinikiniu diseptinės sindromo vaizdu. Ilgalaikis pH padidėjimas, viena vertus, žymiai susilpnina patogeninės ir sąlyginai patogeniškos floros patekimą į virškinimo traktą. Kita vertus, nuolatinis skrandžio sekrecijos slopinimas sukelia hipergastrinemiją, kuri yra kupina dis- ir metoplastinių procesų atsiradimo skrandžio epitelyje (lėtinio uždegimo fone) iki adenokarcinomos atsiradimo.

Tačiau geras profilaktinis poveikis, patogi terapinio ir profilaktinio vartojimo schema padarė šių grupių vaistus tarp perspektyviausių viršutinės GI trakto opos erozinių pažeidimų gydymui ir prevencijai, atsiradusiems vartojant NVNU.

NSAID-gastropatijos prevencijos strategija grindžiama rizikos veiksnių buvimu pacientams. Jei jie yra prieinami, reikalingas gastroprotekcija. Pacientams, kuriems nėra rizikos veiksnio, būtina atidžiai stebėti dispepsijos simptomus, kai jie pasireiškia, pradėti vartoti skrandyje neužsikrečiančius preparatus, nelaukdami rimtų NVNU-gastropatijos simptomų (figūra).

NSAID-gastropatijos gydymas atliekamas pagal tradicines skrandžio opos gydymo schemas. Pirma, panaudotas NVNU atšaukiamas; antra, esant HP infekcijai, atliekamas likvidavimas; ir trečia, skiriami tradiciniai antisekretoriniai vaistai, pavyzdžiui, 20 mg omeprazolio, 2 kartus per dieną 14-21 dieną. Gydymo veiksmingumas vertinamas pagal klinikinių simptomų dinamiką, privalomai patvirtinant endoskopinį tyrimą.