Piktybinių skrandžio ligų gydymas dažniausiai yra chirurginė intervencija. Kita vertus, galutiniuose ligos etapuose, jei aplinkiniuose organuose ir audiniuose yra ryškus daigumas, šiame procese dalyvauja regioniniai limfmazgiai, o taip pat ir tolimų metastazinių židinių formavimas, radikali paliatyvi chirurgija tampa neįmanoma.
Visos radikalios paliatyvios operacijos (proksimalinė rezekcija, subtotal rezekcija, pilnas gastrektomija) yra sunkios pilvo operacijos. Atliekant šiuos veiksmus, pašalinami ne tik skrandžio audiniai, bet ir dideli ir maži omentum, taip pat kiti gretimi organai, paveikti piktybinio naviko proceso (blužnies, kasos, kepenų, įvairių žarnyno dalių).
Atliekant paliatyvią chirurgiją pacientams, sergantiems piktybiniu naviko naviku, galima įdiegti radiją ir chemoterapiją, naudoti atskiras priešvėžinių vakcinų schemas ir monokloninius antikūnus, kurie apskritai užtikrina tam tikrą stabilizavimą ligos eigoje, didinant paciento gyvenimo trukmę.
Kokiais atvejais nurodoma paliatyvi chirurgija?
Galutinio piktybinio skrandžio proceso stadijos diagnozė nustatoma, kai aptinkamas kaimyninių organų daigumas, paveikiami regioniniai limfmazgiai (arčiausiai skrandžio) ir susidaro tolimos metastazės. Chirurginė intervencija tokiose situacijose atliekama esant gyvybei pavojingam: masinis kraujavimas, skrandžio sienos atvėrimas, sunki viršutinės skrandžio dalies stenozė, dėl kurios atsiranda didelių kliūčių maisto gabalui praeiti, tulžies takų suslėgimas ir gelta.
Kraujavimas iš naviko dėmesio atsiranda tada, kai masinis skrandžio sulčių pasiskirstymas ar žalingas poveikis. Kraujavimas gali būti masinis ir vidutinio sunkumo, kuris klinikiniame paveiksle pasireiškia kitaip. Asmuo jaučia didėjantį silpnumą ir nuolatinį galvos svaigimą (iki alpimo ir žlugimo), pastebi vėmimą su šviežio kraujo ar „kavos pagrindo“ priedais. Esant vidutiniam kraujavimui, simptomai padidėja per kelias dienas, galbūt skystos išmatos, sumaišytos su krauju ar negailestinga (melena), išvaizda.
Kraujo išsivystymo dinamiką lemia tai, ką laivas sunaikina kalibru. Pakankamai didelis įvairių skersmenų laivų skaičius eina išilgai didelio ir mažo skrandžio kreivumo, o keletas iš jų gali tuo pačiu metu žlugti. Paprastai ši komplikacija vystosi namuose po specifinio gydymo kurso pabaigos. Jei įtariate, kad kraujavimas turėtų paskambinti greitosios pagalbos komandai, įdėkite ligonį ir į skrandį įdėkite šlapimo pūslę.
Intensyvi priežiūra
Chirurginės ligoninės aplinkoje atliekami įvairūs kraujavimo sustabdymo būdai. Intensyvi terapija prasideda nuo hemostatinių vaistų (šviežios šaldytos plazmos, eritrocitų ir trombocitų masės) įvedimo ir „Blackmore“ zondo gamybos. Ateityje bus atliekama minimali invazinė intervencija siekiant nustatyti kraujavimo vietą ir galimą tikslą.
Vienas iš tokių intervencijos variantų yra diagnostinė nešiojamoji endoskopija, sunaikinto laivo iškirpimas ir susiuvimas, taip pat galimas elektromagnetinis arba lazerinis koaguliavimas. Visi aukščiau aprašyti metodai buvo sėkmingai taikomi siekiant sumažinti klinikinių piktybinių skrandžio procesų komplikacijas.
Avarinis režimas
Perforacija (skrandžio sienelės skylės susidarymas) yra viena iš sunkiausių galutinės stadijos skrandžio vėžio komplikacijų, kurioms reikia skubios chirurginės intervencijos. Per atidarymą, skrandžio turinys patenka tiesiai į pilvo ertmę, kuri veda prie difuzinio uždegimo proceso.
Klasikiniai perforacijos simptomai yra sunkus „skausmo“ skausmas viršutinėje pilvo dalyje; pykinimas ir kartotinis vėmimas, didėjantis burnos džiūvimas. 10-15% ligonių, sergančių piktybiniu skrandžio procesu, susitraukia (stenozė) pylorinės ar širdies ligoninės. Tokiu atveju pacientas pastebi, kad skrandis yra sunkesnis, sunku perkelti maisto bolusą, jausmas yra nuolatinis skrandžio perpildymas, riaušės ir vėmimas.
Skrandžio stenozė yra pavojinga ne tik augančiam paciento kankinimui, bet ir sunkiems visų medžiagų apykaitos sutrikimams - vandens elektrolitui, baltymams, angliavandeniams. Norint atkurti fiziologinį maisto boliuso kelią, taip pat ištaisyti susidariusius metabolinius sutrikimus, gastroenterostomija dažnai būna papildoma.
Tai dirbtinai sukurta dalis skrandžio dalies ir apatinių žarnyno dalių. Širdies stenoze yra įmanoma gastrostomija - dirbtinė pilvo sienos anga, į kurią švirkščiamas skystas maistas. Tai šiek tiek palengvina paciento būklę, bet nepagerina jo gyvenimo kokybės. Kai kuriais atvejais galima alternatyva - stento įrengimas, kuris išplečia susidariusį susiaurėjimą.
Po operacijos pacientui draudžiama keletą dienų vartoti bet kokį maistą ar net vandenį. Būtinos vandens ir elektrolito sąnaudos organizme papildomos įvairiais tirpalais į veną infuzuojant. Visos gyvybinės funkcijos palaikomos reikiamu lygiu, atliekama anestezija. Svarbus dalykas yra rūpestinga higienos priežiūra.
- naujoviškas gydymas;
- kaip gauti kvotą onkologijos centre;
- dalyvavimas eksperimentinėje terapijoje;
- pagalba skubios hospitalizacijos metu.
Paliatyvinė skrandžio vėžio operacija
Paliatyvios skrandžio vėžio operacijos apima simptomines operacijas, kurios laikinai palengvina pacientų būklę ir kuriomis siekiama pašalinti tuos sunkius arba gyvybei pavojingus vėžio simptomus, taip pat cytoreductive operacijas, kurios žymiai sumažina pirminio naviko ir metastazių dydį, mažinant naviko intoksikacijos laipsnį.
- Kokiomis situacijomis paliatyvios operacijos atliekamos skrandžio vėžiui?
Gydant skrandžio vėžį pagrindinis vaidmuo vis dar priklauso chirurginiam metodui, tačiau vėlesnėse skrandžio vėžio stadijose su plačiais aplinkinių audinių pažeidimais, kuriuose dalyvauja regioniniai limfmazgiai, ir tolimų metastazių buvimas, paciento rimta būklė, radikali chirurgija nėra įmanoma. Radikalios skrandžio vėžio operacijos (subtotal gastrectomy, gastrectomy, proksimalinė rezekcija) visada yra didelės operacijos, kurios kartu su kišimuis į skrandį yra pašalinamos iš didelių ir mažų omentumų, o kartu atliekant gretimus organus pašalinami tuo pačiu metu ( kasos, kepenų, skersinės gaubtinės žarnos, blužnies).
Radikali chirurginė skrandžio vėžio operacija yra rimta chirurginė intervencija, kuriai reikia didelių kūno funkcijų kompensavimo. Daugeliui pacientų operacijos rizika yra didelė. Tuo tarpu, esant skrandžio vėžiui 4-ajame etape, specifinio gydymo fone, 5 metų išgyvenamumas siekia 15-20%, o su aukštųjų technologijų gydymo metodais galime tikėtis ilgesnės gyvenimo trukmės pacientams. Todėl aktyviai kuriami chirurginiai metodai, leidžiantys palengvinti skrandžio vėžiu sergančių pacientų būklę ir gerokai pagerinti gyvenimo kokybę, kuri negali atlikti radikalios operacijos.
Atliekant paliatyvias operacijas skrandžio vėžiu sergantiems pacientams, galima atlikti radiacinę ir chemoterapiją, įvesti atskiras priešvėžines vakcinas ir monokloninius antikūnus (SU11248), o tai leidžia stabiliai stabilizuoti ligą ir padidinti gyvenimo trukmę.
- Kokie 4 skrandžio vėžio stadijos simptomai rodo faktinį paliatyvios chirurgijos poreikį?
4 stadijos skrandžio vėžio diagnozė nustatoma, kai invazinis navikas patiria kaimyninius organus, netoliese esančius limfmazgius arba kai metastazės yra tolimuose organuose ir audiniuose. Chirurginis gydymas tokiose situacijose dažniausiai naudojamas gyvybei pavojingoms ligoms gydyti - kraujavimui iš naviko, skrandžio sienelės perforacijai, skrandžio stenozei, esant sunkiems vandens elektrolitų sutrikimams ir nesugebėjimui maitinti, gelta su kepenų ir tulžies kanalų naviku.
Kraujavimas iš naviko jo skilimo metu arba dėl jo poveikio skrandžio sulčių pasireiškia didėjančiu silpnumu, galvos svaigimu ar netgi sąmonės netekimu dėl sumažėjusio kraujospūdžio, gryno kraujo vėmimo (su krešuliais ar be jų), taip pat vadinamųjų kavos pagrindų. dėl skrandžio sulčių poveikio kraujo komponentams. Ilgalaikis kraujo netekimas, silpnumas didėja palaipsniui per kelias dienas ar savaites, tuo pačiu metu išnyksta matomos burnos ir akies gleivinės, apetitas visiškai sumažėja arba išnyksta. Palyginus ilgą (keletą dienų) kraujavimą, gali atsirasti noras išmatuoti, išleidžiant juodą pusiau skystą ar skystą dervą (vadinamąją „meleną“) išmatą.
Kraujavimas iš naviko gali staiga išsivystyti arba palaipsniui didėti, o tai priklauso nuo naviko proceso paplitimo laipsnio ir didelių arterijų, einančių palei mažesnį ir didesnį skrandžio kreivumą, dalyvavimo. Daugeliu atvejų pacientai, sergantys skrandžio vėžiu, šiuo metu būna namuose po kito radiacijos ar chemoterapijos eigos pabaigos. Laukiant „greitosios medicinos pagalbos“, pacientą reikia įdėti į lovą ir į skrandį užklijuoti šildymo bloknotu su ledu.
Chirurginėje ligoninėje gydymas pradedamas bandymu sustabdyti kraujavimą hemostatinėmis priemonėmis ir įdiegti Blackmore zondą, kad būtų sustabdytas kraujavimas iš skrandžio. Tuo pačiu metu pradedama kraujo plazmos preparatų, skirtų DIC profilaktikai, infuzija, o su dideliu kraujo netekimu atliekami raudonųjų kraujo kūnelių transfuzijos. Minimaliai invazinės intervencijos atliekamos siekiant ieškoti kraujavimo šaltinio ir atkreipti dėmesį į kraujavimo pašalinimą, kuriam atliekama endoskopinė intervencija, leidžianti kraujuoti kraujavimo indą ir elektrą arba plazmą. Visi šie skrandžio vėžio ir kitų vėžio komplikacijų skrandžio kraujavimo sustabdymo metodai naudojami Europos klinikoje.
Kai skrandžio kraujavimui pašalinti taikomos priemonės neveiksmingos, atliekama skubi operacija.
Skrandžio sienos perforacija (perforacija) yra viena iš sunkiausių sąlygų, susijusių su 4 stadijos skrandžio vėžiu, kuriam reikia skubaus gydymo. Skrandžio perforacija pasireiškia labai stipria, vadinamąja „skausmo skausmu“ pilvo viršutinėje trečiojoje dalyje su pykinimu, vėmimu, burnos džiūvimu, gali reikšti, kad skrandžio sienelėje atsiranda per skylė, per kurią skrandžio kiekis patenka į pilvo ertmę ir sukelia sunkų uždegimą - peritonitą.
Sunkios skrandžio vėžio komplikacijos 4 ligos stadijose, atsirandančios tada, kai metastazavusių židinių stūmoklis yra spaudžiamas, yra prastesnis vena cava, kepenų portalas, taip pat "obstrukcinė gelta", kurią sukelia tulžies latakų suspaudimas.
Pagrindinis „mechaninio gelta“ požymis yra geltonas odos dažymas, akių ir gleivinės skleros dėl padidėjusio bilirubino kiekio kraujyje (hiperbilirubinemija). Didelis bilirubino kiekis yra gyvybei pavojingas, nes jis veda prie vadinamojo kepenų encefalopatijos ir visų smegenų reguliavimo centrų slopinimo. Gelta yra tiesioginė kontraindikacija įprastai chemoterapijai ir radioterapijai. Vienintelis radialinis aukšto bilirubino kiekio mažinimo metodas yra tulžies išsiskyrimo iš kepenų atstatymas rentgeno operacijos būdu. Drenažas leidžia reguliuoti laikiną nutekėjimą į odos paviršių (išorinį drenažą) arba tiek išorėje, tiek natūraliai žarnyne (išorinis vidinis drenažas). Kai kuriais atvejais, kai naviko suspaudimas išskiria kelis skirtingus tulžies medžio segmentus, pvz., Tiek kairiąją, tiek dešinę kiaurymę, gali prireikti įdiegti keletą kanalizacijos kanalų. Sumažinus bilirubino kiekį į normalias vertes ir mažinant cholangito reiškinius, drenažas pakeičiamas stentu ar stentais - specialiomis endoprotezėmis, kurios palaiko tulžies lataką atviroje būsenoje. Atliekant vienalaikį drenažą ir stentavimą atliekamos tik griežtos medicininės indikacijos. Dažniausiai šios operacijos skirstomos pagal laiką. Apskritai, tulžies latakų drenavimas ir stentavimas žymiai pagerina pacientų gyvenimo kokybę.
Europos klinikoje endobiliarinės intervencijos kryptį prižiūri (ir atlieka) pirmaujanti Rusijoje ir NVS srities specialistas, Rusijos Nacionalinio tyrimų medicinos universiteto rentgeno chirurgijos centro, pavadinto N.I. Rusijos vyriausybė mokslo ir technologijų srityje yra skirta auglių etiologijos obstrukcinio gelta gydyti.
10-15% skrandžio vėžio sergančių pacientų širdies ar pylorinio skrandžio stenozė (susiaurėjimas) reikalauja chirurginės intervencijos. Šios būklės simptomai yra sunku nuryti maistą su viršutinių (širdies) dalių pažeidimais, sunkumu, perpildymo jausmu ir vėmimu ilgai valgyti maistu, dalyvaujant perėjimui iš skrandžio į dvylikapirštę žarną (pylorinė stenozė).
Skrandžio vėžio stenozė yra kupina gyvybei pavojingų vandens elektrolitų sutrikimų ir kacheksijos pablogėjimo (išsekimo). Norint atkurti maistą per virškinamąjį traktą, koreguoti ir išvengti vandens ir elektrolitų sutrikimų neveiksniam skrandžio vėžiui su pyloric departamento stenoze, atliekama gastroenterostomijos operacija, t.y. fistulę tarp skrandžio ir jejunumo.
Siekiant ištaisyti stenozę netinkamame skrandžio proksimalinės (širdies) dalies vėžyje, pereinant prie stemplės, esant maisto sutrikimui, gali būti naudojamas skrandžio stentavimas - specialių stentų įrengimas, kuris atkuria normalų maistą per skrandį į žarnyną. Alternatyvus chirurginio gydymo metodas yra gastrostomija - gastrostomija - skrandžio ir priekinės pilvo sienos skylės susidarymas, siekiant užtikrinti paciento galią per zondą. Todėl sumažėja intoksikacijos ir paciento mitybos simptomai.
- Kokios kitos operacijos atliekamos skrandžio vėžio 4 etape?
Skrandžio vėžys daugeliu atvejų, metastazės gana anksti. Iš dažniausiai metastazių paveiktų organų būtina nurodyti kepenis, kasą, plaučius, kiaušides (Krukenbergo metastazę) ir pilvaplėvę, kuri yra padengta daugeliu vėžinių mazgų, kurie lydi skysčio suleidimą į pilvo ertmę (ascitas). Be to, kad metastazės gali sukelti ūmių komplikacijų, kurioms reikalinga chirurginė priežiūra (prastesnės vena cava suspaudimas), vystymasis, jie žymiai pablogina pažeistų organų funkcionavimą, gerokai pablogina bendrą būklę, dažnai lydi nepakeliamus skausmus, kuriems reikia nuolatinės anestezijos.
Kaip pirmaujanti, įskaitant Perkutinė transhepatinė radijo dažnių abliacija (RFA), kuri sukelia kontroliuojamą metastazuoto fokuso aseptinę nekrozę, nepažeidžiant aplinkinių audinių, naudojama užsienio klinikose ir Europos klinikoje skrandžio vėžio metastazių, ypač kepenų, gydymui. Šios nekrozės rezultatas yra visiškas navikų metastazių ląstelių mirtis. Vykdant, atliekant bendrąją anesteziją, ultragarsu kontroliuojant per odą įterpiamas monopolinis radijo bangų elektrodas, kuris šildo tiksliai norimą kepenų dalį ir sukelia vietinę metastazių nekrozę. RFA taip pat gali būti atliekama per atvirą operaciją ant pilvo ir pilvo organų. RFA kepenų metastazės leidžia ilgą laiką pailginti paciento gyvenimą be atkryčių. Mes sukaupėme patirties, kaip RFA nevykdyti, kad būtų visiškai pašalinta daugybė mažų kepenų metastazių, taip pat naujų metastazavusių židinių atsiradimo atveju.
Europos klinikų Intervencinės onkologijos ir endovaskulinės chirurgijos skyriuje atliekama didelių metastazių, daugiausia kepenų, maitinančių arterijų chemoembolizacija siekiant sumažinti neigiamą vėžio metastazių poveikį paciento organizmui. Kraujo tekėjimo nutraukimas pačiame navikui turi gydomąjį poveikį. Vienalaikis chemoterapinių vaistų pristatymas į naviko audinį sunaikina jį iš vidaus, taupydamas pacientą nuo toksiško vaisto poveikio visam organizmui.
Pasaulyje taip pat naudojamas toks kepenų metastazių gydymo būdas, kaip skrandžio vėžio radijo embolizacija kepenyse. Jis atliekamas kontroliuojant angiografą, naudojant intravaskulinę selektyvią kepenų kraujagyslių katalizę. Emulsijos dalelės su radioaktyviu izotopu itriu-90 patenka į kraujagyslį maitinančią indą, kuris toliau veikia per vėžį iš vidaus per kitas 64 valandas po operacijos. Deja, šis metodas nėra mūsų šalyje. Šiais tikslais pacientus nukreipiame į Izraelio ir Vokietijos klinikas.
Mažą trauminę kepenų rezekciją, įskaitant vėžinių metastazių radijo dažnių abliaciją į kepenis, mūsų klinikoje atlieka profesorius Dr. med. Jurijus Ivanovičius Patyutko, klinikos vadovo pavaduotojas, Ph.D. Andrey Lvovich Pylev. Be to, pačias sudėtingiausias operacijas atlieka pats Jurijus Ivanovičius Patyutko, RCRC kepenų navikų chirurgijos skyriaus vadovas. N. N. Blokhin.
Plečiantis naviko procesui - skrandžio naviko metastazių skilimas į pilvaplėvę (vadinamąją peritoninę karcinomatozę), skystis gali kauptis pilvo ertmėje. Ši sąlyga vadinama ascitu, pacientui yra gana skausminga. Iš esmės tai sukelia mechaninė kliūtis skysčio reabsorbcijai iš pilvo ertmės, kuri paprastai vyksta labai intensyviai (iki 1,5 litrų per dieną) ir užsikimšusi limfos indai. Metastazavusiuose kepenų parenchimijos pažeidimuose ascito vystymasis taip pat yra pagrįstas venų nutekėjimo krauju.
Vandens ir druskos apykaitos sutrikimas prisideda prie ascito atsiradimo ir padidėjimo. Priklausomai nuo skysčio tūrio pilvo ertmėje, atsiranda šie ar kiti sutrikimai ir skundai. Iki 1 litro ascitinio skysčio paprastai galima aptikti tik ultragarsu. Didesnis skaičius pasireiškia pilvo padidėjimu ir deformavimu, kuris vertikalioje paciento padėtyje atrodo neryškus, o horizontaliai - „varlė“. Padidėjus skysčio kiekiui, pilvo pojūtis padidėja ir skausmingas skausmas. Po to atsiranda kvėpavimo sunkumų, pykinimas, raugėjimas, nenormalus išmatos, sumažėjęs šlapinimasis, sumažėja atskirto šlapimo kiekis ir gali atsirasti bambos išvarža.
Kai skystis tampa daugiau nei 5 litrai, o vidiniai organai suspausti, pažeidžiami diafragmos kirpimai, padidėjęs vidinis pilvo spaudimas sukelia organų perkėlimą į krūtinės ertmę, sukelia kvėpavimo nepakankamumą ir sutrikdo normalų kraujo ir limfos srautą. Tai sukuria palankias sąlygas sparčiai ir plačiai auglio metastazei. Tačiau tuo pačiu metu daugelio ascitinio skysčio pašalinimas gali sukelti sunkių komplikacijų, todėl Europos ascitų drenažo klinikoje naudojami šiuolaikiniai laparocentezės metodai, naudojant specialius siurblius laipsniškam ir matuojamam seroziniam skysčiui pašalinti.
Tuo pačiu metu atliekama infuzijos terapija, skirta vandens ir elektrolitų sutrikimų korekcijai, albumino, koloidų ir tūrio pakeitimo tirpalų infuzijai. Siekiant išvengti ascito atsiradimo, po pirminio ascitinio skysčio evakavimo mes aktyviai naudojame citotoksinius vaistus, t. vaistinės medžiagos, mažinančios efuzijos tūrį ir lėtesnį skysčių kaupimąsi, įskaitant vaistų intrakavitaciją. Intracavitary chemoterapija yra veiksminga 40-60% atvejų ir leidžia išlaikyti teigiamą peritoninės punkcijos poveikį ilgiau nei 2 mėnesius. Laparocentezė atliekama naudojant ultragarso navigaciją ir, jei reikia, užpildoma drenažo sistema, skirta ilgalaikiam skysčio evakavimui.
Mūsų klinikoje naudojami kateteriai neapriboja fizinio fizinio aktyvumo ir suteikia galimybę pacientui grįžti į įprastą veiklą. Ugniai atsparių ir masyvių ascitų atveju galimi paliatyvūs veiksmai (peritoneoninio šunto įrengimas, dalinės pilvo ertmės sienelių deperitonizacija, omentohepatofrenopexy ir kt.). Taikant tokį integruotą metodą, laparocentezės procedūra turi būti padaryta 2-3 kartus mažiau nei klasikinio peritoninės ertmės perforacijos atveju.
- Kaip pagrįsta intervencija į skrandžio vėžio 4 etapą, nes jie nesukelia išgydymo?
Medicininės priežiūros filosofija Europos klinikoje yra ta, kad pacientas turi visada stengtis padėti. Žmogaus gyvybė yra neįkainojama, ji turi būti pratęsta kuo ilgiau, išlaikant aukščiausią įmanomą gyvenimo kokybę. Reikia vengti vėlesnio vėžio stadijos, įskaitant 4-ąją skrandžio vėžio stadiją, nes jie gali gerokai pagerinti pacientų gyvenimo kokybę, sumažinti intoksikaciją ir skausmo sunkumą, ilgą laiką prailginti gyvenimą ir gebėjimą bendrauti su šeima ir draugais. Pavyzdžiui, peritonektomija kartu su hipertermine intraabdominaline chemoterapija pacientams, sergantiems skrandžio vėžiu peritoninę karcinomatozę, gali padidinti gyvenimo trukmę iki 18 mėnesių. Su izoliuotomis izoliuotomis skrandžio vėžio metastazėmis į kepenis, jo rezekcija leidžia pasiekti 5 metų išgyvenimą 18–34% pacientų.
4 stadijos skrandžio vėžio gydymui paliatyviosios ir simptominės terapijos skyriuje (hospice departamentas), naudojamos visos galimos vėžio pacientų gydymo galimybės: visų rūšių chemoterapija, radioterapija, kuri leidžia sumažinti skausmą, taip pat paliatyvi chirurgija. Siekiant palengvinti vaistų vartojimą, galima atlikti venų ir arterinių infuzijos uostų sistemų chemoterapijai implantavimą, atlikti vietinę chemoterapijos vaistų infuziją ir vietinį gydymą.
- Ar reikia specialaus paruošimo paliatyviai chirurgijai?
Žinoma, dėl ligos sunkumo mūsų pacientams reikia ypač kruopščiai paruošti ir valdyti pooperacinį laikotarpį. Paprastai priešoperacinis preparatas susideda iš bendro stiprinimo, infuzijos terapijos su baltymų preparatais, fiziologiniu tirpalu ir koloidiniais tirpalais, vitaminais ir tonizuojančių preparatų naudojimu. Yra metodai, skirti priešoperaciniam infuziniam preparatui, kuris leidžia sumažinti kraujo netekimą operacijos metu, jie aktyviai naudojami mūsų klinikoje. Paprastai pacientams reikalinga hiperelimentacija - didelės energijos vertės maistinių medžiagų įvedimas.
Pooperacinio laikotarpio metu per kelias dienas neįtraukiamas maistas ir vanduo per burną. Būtini skysčio ir maistinių medžiagų kiekiai papildomi į veną infuzuojamais maistinių tirpalų su insulinu, vitaminais, taip pat kraujo ir baltymų preparatais. Pacientui skiriami antibiotikai, širdies gynimo priemonės, vaistai ir deguonis. Svarbus komponentas yra kruopšta priežiūra, kvėpavimo pratimai, kruopštus pooperacinio laikotarpio stebėjimas. Ateityje itin svarbūs yra tinkami subalansuoti valgiai, reikalingų vaistų vartojimas ir ligonių priežiūra.
Šiuolaikiniai požiūriai į skrandžio ir žarnyno organų vėžio paliatyvų gydymą; Specialiosios medicinos ir sveikatos priežiūros mokslinio straipsnio tekstas
Mokslinio straipsnio apie mediciną ir visuomenės sveikatą anotacija, mokslinio darbo autorius - Nenarokomovas A. Yu., Mudry A. Yu., Ivanovas A. I.
Literatūros apžvalga skirta dabartinei piktybinių virškinimo trakto piktybinių navikų gydymo problemai.
Susijusios medicinos ir sveikatos tyrimų temos, mokslinio darbo autorius - A.Yu.Nenarokomov, A.Yu.Mudry, A.Ivanov,
Šiuolaikiniai skrandžio ir žarnyno vėžio paliatyvaus gydymo aspektai
Piktybiniai virškinimo trakto navikai.
Mokslinio darbo tema „Šiuolaikiniai požiūriai į skrandžio ir žarnyno organų vėžio paliatyvaus gydymo metodus“ t
VAIZDO VALSTYBĖS MEDICINOS UNIVERSITETAS
ketvirčio mokslo ir praktikos žurnalas
B. I. Petrovas, RAMS akademikas vyriausiasis redaktorius -
M. Statsenko, profesorius
A. R Babaeva, profesorius A. G. Beburishvili, profesorius
A. A. Vorobiev, profesorius
C. V. Dmitrienko, profesorius
B. V. Jura, docentė
M. Yu. Kapitonova, profesorius (mokslinis redaktorius)
C. V. Klauchekas, profesorius
N. I. Latyshevskaja, profesorius V. B. Mandrikovas, profesorius I. A. Petrova, profesorius
B. I. Sabanov, profesorius L. V. Tkachenko, profesorius
C. V. Turkina (vykdomasis sekretorius)
A. B. Zborovsky, RAMS akademikas
| L. I. Katelnitskaya 1, profesorius
N. N. Sedova, profesorius
A. A. Spasov, Corr. RAMS (Volgogradas)
B. P. Tumanovas, profesorius (Maskva)
A. K. Kosourov, profesorius (Sankt Peterburgas)
G. P. Kotelnikovas, RAMS akademikas (Samara)
P. V. Glybochko, Corr. RAMS (Saratovas)
B. A. Baturin, profesorius (Stavropolis)
2008 M. RUGSĖJO – rugsėjo mėn
MODERNIAI PAGRINDINIAI VYKDYTOJŲ ORGANŲ GYDYMO METODAI
A. Yu Nenarokomov, A. Yu Wise, A. I. Ivanovas
Volgogrado valstybinio medicinos universiteto Onkologijos klinika ir Onkologijos katedra ir Volgogrado regioninis klinikinis onkologinis gydytojas Nr.
Literatūros apžvalga skirta dabartinei piktybinių virškinimo trakto piktybinių navikų gydymo problemai.
Raktažodžiai: paliatyvus gydymas, virškinimo trakto, stemplės vėžio, skrandžio vėžio, gaubtinės žarnos vėžio.
MODERNIAI GASTRO-INTESTINIO VYKDYTOJO PALLIATYVIO GYDYMO ASPEKTAI
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Mudriy, A. I. Ivanovas
Piktybiniai virškinimo trakto navikai. Reikšminiai žodžiai: paliatyvus gydymas, virškinamojo trakto, stemplės vėžio, skrandžio vėžio, storosios žarnos vėžio.
Piktybiniai virškinimo trakto navikai daugelyje pasaulio šalių užima vieną iš pirmaujančių vietų vėžio paplitimo struktūroje. Taigi, Rusijoje, tarp dešimties dažniausiai pasitaikančių žmogaus navikų, skrandžio, storosios žarnos ir stemplės vėžys atitinkamai užima II, IV ir VI vietas. Daugiau nei pusė ligonių, sergančių piktybiniais virškinimo trakto organų navikais, per pradinį gydytojo vizitą yra pažengę į priekį. Kova su šių pacientų gyvenimo pratęsimu patenkinamos kokybės sąlygomis yra neatidėliotinas šiuolaikinės onkologijos uždavinys [3, 22, 33, 37, 51, 55].
Chirurginių metodų plėtra ir pirmaujančių pasaulio farmacijos kompanijų pastarųjų dešimtmečių vystymasis šiek tiek pagerino situaciją, kai pacientai, kuriems būdingos pagrindinės vietovės vėžio formos, paliatyviai gydomi, tačiau paliatyviosios priežiūros būklė vis dar toli gražu nėra patenkinama [3, 9, 22, 25, 39 ].
Šiuolaikinėje literatūroje nėra aiškiai atskiriamas paliatyvus ir simptominis vėžinių pacientų gydymas. Visa medicinos bendruomenė aiškiai apibrėžia radikalų gydymą kaip gydymą, kuriuo siekiama visiškai pašalinti naviką ir gydyti pacientą. Tuo pačiu metu kai kurie autoriai naudoja paliatyvaus gydymo metodus
apima kovą su skausmu ir žarnyno obstrukcijos pašalinimą bei organų mazgo chirurgiją metastazavusio proceso fone. Tokie esminių sąvokų aiškinimo skirtumai lemia pacientų, sergančių piktybiniais navikais, gydymo metodų skirtumus ir dažnai neįmanoma palyginti ir analizuoti gautus rezultatus [3].
Volgogrado valstybinio medicinos universiteto Onkologijos klinikoje yra toks taktinis požiūris į vėžiu sergančių pacientų gydymą:
RADIKOS GYDYMAS - visiškai pašalinti pagrindinį dėmesį, kad būtų išgydytas piktybinis navikas.
PALLIATYVOS GYDYMAS - pirminio naviko pašalinimas ant tolimų metastazių fone, siekiant sumažinti piktybinių ląstelių masę, siekiant užkirsti kelią mirtinoms komplikacijoms ir sudaryti sąlygas priešnavikiniam gydymui.
SIMPTOMATINIS GYDYMAS - gydymas, skirtas pagerinti gyvenimo kokybę ir trukmę, pašalinti ligos komplikacijas nepaveikiant pirminio fokusavimo ir metastazių (kolostomija ir anastomozė anestomazėje kolorektaliniame vėžyje, gastrostomija stemplės vėžiu).
Taigi paliatyvus gydymas reiškia privalomą poveikį navikams ir (arba) jo metastazėms ir sprendžia šias užduotis:
1. Gyvybei pavojingų vėžio komplikacijų pašalinimas arba prevencija: kraujavimas, auglio dezintegracija ir perforacija, stenozės vystymasis ir kt.
2. Užtikrinti stabilią paciento būklę polichoterapijai.
3. Sumažinti naviko dydį ir slopinti jo vystymąsi vėlesnės poliaterapijos ir radioterapijos priemonėmis.
4. Paciento gyvenimo kokybės gerinimas ir gyvenimo trukmės pailginimas.
Vienas iš pagrindinių paliatyvaus gydymo elementų pacientams, sergantiems įprastomis piktybinių navikų formomis, yra chirurginis metodas, kuris gali būti naudojamas atskirai, bet dažniau yra kombinuoto gydymo komponentas. Kartu su tuo, kad operacija galbūt yra vienintelis būdas pašalinti vėžio komplikacijas, šis metodas atlieka cytoreduction užduotį [1, 12, 18].
Cytoreduction klausimas pastaraisiais metais buvo plačiai aptartas, tačiau jis dar nepasiekė vienos sąvokos, net terminologijos. Pats žodis „redukcija“ reiškia organo dydžio sumažėjimą ir, atsižvelgiant į naviką, mažina naviko masę. Pirmą kartą šis terminas prasidėjo ginekologams, kad būtų galima pagrįsti galimybę iš dalies pašalinti kiaušidžių naviką su vėlesne chemoterapija ir gydymu. Šis terminas vėliau išplito į kolorektalinių navikų ir kitų vietų ligų gydymą, kai navikas buvo visiškai pašalintas. Bet kokiu atveju, cytoreductive operacijų reikšmė yra kuo labiau pašalinti auglį sklaidos sklaidos metu su privaloma vėlesne chemoterapija [12, 27].
Stemplės vėžys tradiciškai sukėlė didelių sunkumų nustatant gydymo taktiką dėl bendrų formų. Dauguma stemplės vėžiu sergančių pacientų (70–85 proc.) Yra neveiksmingi priimant į chirurginę ligoninę dėl to, kad yra paplitęs naviko procesas, sunkios susijusios ligos arba susilpnėjusi būklė, kurią sukelia stenozinis navikas, todėl atsiranda disfagija ir sumažėjęs baltymas, riebalai, angliavandeniai ir vandens ir elektrolitų metabolizmas [4, 8, 11, 19, 44, 47].
Sudėtingi šio organo anatominiai santykiai, daugiausia pacientų senyvo amžiaus ir sunkios pacientų būklės priėmimo metu, yra galingi gydymo veiksniai. Tai lemia tai, kad daugumoje klinikų pagrindinis dėmesys skiriamas konservatyvių priemonių (narkotikų, spinduliuotės ar chemoterapijos gydymui), taip pat pagrindinių vėžio komplikacijų, ypač disfagijos, šalinimui [10, 22].
Iki šiol nuotolinė spindulinė terapija buvo pagrindinis paliatyvaus gydymo metodas
gydyti stemplės vėžį. Iš esmės, šiems tikslams naudojamas Co60 gama spinduliuotė arba akceleratorių, turinčių 4–45 MeV šviesos energiją, statinė arba judriojo režimo spinduliuotė. Deja, tik 20–40% pacientų turi vietinį poveikį. Naudojant modifikuotus nuotolinio radiacinio poveikio metodus (dalijimo kursas, radijo modifikatorių ir radioprotektorių naudojimas) taip pat nepadėjo gerokai pagerinti gydymo rezultatų, nes dozės apkrovos padidėjimą riboja aplinkinių sveikų audinių toleravimas ir padidina radiacijos komplikacijų skaičių. Tradicinės frakcionavimo sąlygomis (2 Gy per parą, 5 kartus per savaitę), norint pasiekti pastebimą klinikinį poveikį, reikia mažiausiai 45 Gy dozės. Kaip rodo praktika, dauguma šios grupės pacientų neatitinka visiško gydymo kurso dėl bendros susilpnintos būklės [10, 25].
Brachiterapija kaip intraluminalinio (kontakto) švitinimo metodas suteikia žymiai didesnę židinio dozę, negu gretimuose audiniuose ir organuose. Klinikinėje praktikoje įvedus vaikščiojimo šaltinį brachioterapijai, galima tikėtis padidinti stemplės vėžio paliatyviosios spindulinės terapijos veiksmingumą. Vietinis gydomasis brachiterapijos poveikis kartu su nuotoliniu švitinimu stebimas 56-71% pacientų, sergančių stenoziniu stemplės vėžiu, o vidutinė pacientų gyvenimo trukmė yra 13 mėnesių.
Tuo pačiu metu, naudojant kombinuotą radiacinę terapiją, dauguma pacientų (iki 80%) susiduria su komplikacijomis. Dažniausiai (30% ir daugiau) pasireiškia skirtingo sunkumo stemplė, taip pat cikatriškos stresos (5-30%). Daug mažiau paplitęs yra stemplės-trachėjos arba maisto-vandens-bronchų fistulių susidarymas (5-10%). Kraujavimas ir perforacija yra labai reti [10].
Paliatyvi chemoterapija su 5-fluor-uracilu, metatrexatu, adriamicinu, bleomicinu, mitotomicinu C, cisplatina mono režimu paprastai sukelia iki 2–4 mėnesių remisijos remisijas nežymiu pacientų skaičiumi. Kombinuotos chemoterapijos režimų naudojimas sustiprina dalinę naviko regresiją 15-40% pacientų. Tuo pačiu metu padidėja polichoterapijos šalutinių reiškinių dažnis ir sunkumas: hematopoezės slopinimas, virškinimo trakto sutrikimai, stomatitas, esofagitas. Remiantis literatūros duomenimis, 5-fluorouracilo ir cisplatinos derinio atveju optimaliausias saugumo ir veiksmingumo santykis yra 25–40% atvejų, sukeliantis naviko vystymosi slopinimą [9, 27].
Tam tikros sėkmės buvo gautos naudojant chemoradiacijos gydymą, kuriame 2/3 pacientų turėjo 50% naviko regresiją. Svarbu tai, kad naudojant chi
Myopatinis gydymas gali būti sumažintas 2–3 kartus didesnėmis už spinduliuotės apkrovas, reikalingas pusiausvyrinei naviko regresijai. Endoskopinio intratumorinio citotoksinių vaistų vartojimo efektyvumo tyrimas nusipelno daug dėmesio. Preliminariuose rezultatuose pastebėtas disfagijos sumažėjimas, vidutinis laikas iki pacientų progresavimo ir išgyvenamumas [9, 27, 50].
Chirurginis metodas paliatyviam gydymui pacientams, sergantiems pažengusia stemplės vėžiu, daugiausia siekiama pašalinti pagrindinę šios ligos, disfagijos, komplikaciją. Tai pasiekiama formuojant aplinkkelio anastomozę arba atliekant paliatyviąją chirurgiją, periodinę pažadinimo pažadinimą, pakartotinį griežtumo sujungimą su didelės energijos lazeriu arba fotodinamine terapija, stento įterpimą į griežtumo zoną, formuojant gastrostomiją arba įvairių išvardytų veiklų derinius [19, 21, 26, 28, 46].
Proksimalinės rezekcijos ir gastrektomijos su stemplės rezekcijomis iš bendros prieigos turėtų būti nurodomos paliatyviomis operacijomis iš šio sąrašo, siekiant mažinti naviko baseiną ir taip sudaryti sąlygas visapusiškam gydymui. Tačiau mums prieinamoje literatūroje tokių operacijų vykdymo perspektyva laikoma labai maža. Dauguma leidinių analizuoja „priverstinių“ paliatyvių operacijų rezultatus, kai aptinkami naviko elementai rezekcijos pasienyje. Taigi šiuo metu nėra visiškai išspręstas klausimas dėl galimo stemplės reziatyvumo atlikimo prieinamumo ir pagrįstumo priežasčių [21, 26, 47].
Gastrostomijos paplitimas, kaip disfagijos pašalinimo metodas, atsiranda dėl to, kad daugumai chirurgų nėra svarbių reikalavimų anestezijai ir santykinai paprastam vykdymui. Manoma, kad gastrostomija visada išliks pirmaujanti verte. Tačiau daugelio autorių duomenys rodo, kad šio metodo saugumas yra akivaizdus, o pooperacinių komplikacijų ir mirtingumo skaičius yra gana panašus į tuos, kurie įvyko po didelių ir trauminių operacijų, ir svyruoja nuo 5 iki 40%. Be to, nenatūralios maisto procedūros pacientams sunku suvokti, o tai lemia psichoemocinį netvarką [21, 28, 47, 48, 50].
Šiuo metu klinikinėje onkologijoje daugiau dėmesio skiriama stemplės stentavimui (endoprotezijai) atkurti stemplės stendavimą (endoproteziją). Pasak kelių autorių, lyginant su šių pacientų paliatyviais gydymo metodais, esophageal estering yra saugesnis ir paprastesnis
Pacientui neatidėliotinas klinikinis poveikis yra ryškesnis, o remisijos trukmė gerokai viršija kitų paliatyvių metodų trukmę: griežtumo bugieną, baliono hidrodinaminę terapiją, griežtumo rekanalizavimą su didelės energijos lazeriu arba fotodinaminę terapiją [19, 32, 44, 47, 48, 58].
Šiuo metu tarp stentų yra trys pagrindiniai tipai:
1) standūs vamzdiniai stentai;
2) savaime besiplečiantys lankstūs stentai;
3) formos atminties stentai.
Šiuolaikinėje literatūroje mes nesusitinkame su leidiniais, leidžiančiais įvertinti vienareikšmišką pasirinkimą pasirinkti stentų tipą. Taigi, standžiosios endoprotezės turi mažiausią kainą, tačiau jų įrengimas susijęs su gana dideliu komplikacijų skaičiumi - 25,1–40,5%. Savaime besiplečiančiam stentui dažniausia komplikacija yra neišsamus atskleidimas - 30–40% atvejų. Neapdoroti protezai yra geriau pritvirtinti prie stemplės sienos, bet 16–66% atvejų sudygsta su naviku, kuriam reikia koaguliacijos pasikartojimo ar naviko sulaikymo. Uždengti stentai paprastai užkerta kelią naviko augimui, tačiau jiems būdingas dažnesnis migravimas, kai jis įdedamas į skrandžio širdies regioną, stebimas 8-12% atvejų. Tipiška neigiama endoprotezų, turinčių forminę atmintį, ypatybė yra nesugebėjimas kontroliuoti jų atskleidimo laipsnio, kuris 15-38% atvejų gali sukelti naviko plyšimą. Aukštos savarankiškai besiplečiančios stentų ir formų atminties stentų kainos neleidžia jas plačiai naudoti praktikoje [4, 19, 20, 21, 46, 60].
Volgogrado regioninės klinikinės onkologijos dozatoriaus Nr. 1 (VOCOD) metu naudojamas agresyvus chirurginis metodas, kuriame derinamos aktyvios stemplės vėžio paliatyvaus šalinimo taktika kompensuojamiems pacientams, o taip pat navikinių stresų stentavimas silpniems ir silpniems pacientams. Šiuo metu mes turime patirties atliekant 46 paliatyvias stemplės rezekcijas, kurių mirtingumo rodiklis yra 13% ir 116 endoprotezinių atvejų (įskaitant 16 translokacinių priežasčių), kurių mirtingumas yra 2,5% [40].
Pagrindinis ir praktiškai vienintelis radikalaus skrandžio vėžio gydymo metodas išlieka chirurgine intervencija, kuri įmanoma tik 32-35% ligonių, sergančių I ir II stadijomis. Kitais atvejais diagnozavimo metu tai yra dažnas naviko procesas. Šiuo atveju išplatinto vėžio dalis sudaro nuo 50 iki 90% atvejų. Deja, šioje pacientų kategorijoje gydymas dažnai pasireiškia dėl apleistos ligos ar simptominės chirurgijos, kuria siekiama pašalinti
gyvybei pavojingos komplikacijos: stenozė, kraujavimas, perforacija, disfagija. Tuo pačiu metu šios kategorijos pacientų penkerių metų išgyvenamumas neviršija 4%, vidutinė gyvenimo trukmė yra (4,5 ± 1,5) mėnesiai. [13, 36, 37, 51].
Nusivylę pažangios skrandžio vėžio gydymo rezultatai parodė, kad reikia rasti naujų būdų išspręsti šią problemą. Pagrindinė šiuolaikinės klinikinės onkologijos tendencija, atsižvelgiant į nustatyto uždavinio sprendimą, buvo paliatyvių operacijų indikacijų išplėtimas, naudojant agresyvios chirurginės intervencijos metodą, kuriuo buvo siekiama visiškai pašalinti pirminį naviką ir jo metastazes. Tokios chirurginės intervencijos gali pailginti paciento gyvenimą, išvengti mirtinų komplikacijų, tokių kaip kraujavimas iš naviko, perforacija, disfagija ir išėjimo stenozė. Pašalindami arba mažindami skausmą, šios operacijos pagerina pacientų gyvenimo kokybę. Šios operacijos yra palankios sąlygos vėlesniam chemoradiacijos gydymui [3, 13, 27, 35, 37, 52, 53].
Per pastaruosius kelis dešimtmečius iš esmės pasikeitė nuomonė apie paliatyvių operacijų įgyvendinamumą ir galimus kiekius. 20-ojo amžiaus viduryje organo pašalinimas buvo laikomas kontraindikuotu vietiškai nepašalintam vėžiui ir tolimų metastazių buvimui. Išimtis buvo gastrektomijos, kaip priverstinio kraujavimo, naviko dezintegracijos, perforacijos, įgyvendinimas. Paliatyvioji gastrektomija ir paliatyvioji proksimalinė dalinė rezekcija buvo laikomos nepagrįstai didelės rizikos operacijomis, ir ilgą laiką jų patirtis apsiribojo vieninteliais stebėjimais [14, 25, 26, 48, 56].
Šiuo metu paliatyvių rezekcijų dažnis, pasak įvairių autorių, yra nuo 5 iki 20%, o tai rodo, kad šiuo klausimu nėra sutarimo. Dažnai priežastis, dėl kurios atsisakoma skrandžio rezekcijos ar gastrektomijos, yra vienkartinės kepenų metastazės, šoniniai limfmazgiai, skersinės gaubtinės žandikauliai, ribotas skreplių skilimas, metastazės į kitus pilvo ertmės organus [13, 33, 37, 39, 57].
Mes pritariame daugumos autorių nuomonei dėl šio požiūrio nepagrįstumo gydant pacientus, turinčius sklaidos skrandžio vėžį. Mūsų klinikos patirtis, pagrįsta 170 paliatyvių skrandžio rezekcijų, gastrektomijų ir didesnių operacijų rezultatais, leidžia mums vienareikšmiškai pasisakyti už aktyvų chirurginį požiūrį. Pasiekę stabilius neatidėliotinus rezultatus, skatiname kombinuotą paliatyvią operaciją su gretimų organų rezekcija ir jų antrinį įsitraukimą į naviko procesą [42].
Pasak daugelio mokslininkų, komplikacijos po paliatyvios operacijos atsiranda 5,1–40%, o mirtingumas po paliatyvios intervencijos svyruoja nuo 4 iki 31,6% ir neviršija radikalių operacijų. Tuo pat metu paliatyvi chirurgija gali pratęsti gyvenimo trukmę vidutiniškai iki 13,9 mėnesio, o kai kurie pacientai gyvena ilgiau nei 5 metus [13, 27, 38].
VOCOD mirtingumas po skrandžio paliatyviosios rezekcijos neviršija 1,5%, po gastrektomijos - 1,6%, po transliacinių ir kombinuotų rezekcijų mes negavome nė vieno mirtino rezultato [41, 42].
Yra teigiama patirtis gydant skrandžio vėžį sergančius pacientus, skleidžiant skrandžio vėžį. Pastarųjų metų literatūros analizė suteikia didelį pasitikėjimą, kad šioje kategorijoje sergančių pacientų paliatyvios intervencijos galioja iki gastrektomijos ir tuo pačiu metu yra tarpinė peritonektomija. Tai leidžia kai kuriais atvejais pašalinti visas matomas metastazes ir sukurti palankiausias sąlygas tolesniam gydymui [52, 53, 57].
Išplėstinių limfodissekcijų skrandžio ir gastrektomijos paliatyvių rezekcijų klausimas tebėra prieštaringas. Jei radikalios chirurgijos metu išplėstas limfmazgių skaidymas pagerina ilgalaikius rezultatus, tada išplėstinės paliatyvios chirurgijos tikslingumas vis dar yra diskusijų objektas. Dauguma mokslininkų yra linkę galvoti apie galimybę atlikti limfmazgių skaidymą ribotą skilvelio sklaidą ir metastazių nebuvimą kepenyse, o tai leidžia padidinti vidutinę gyvenimo trukmę iki 23,6 mėnesio, palyginti su 11 mėnesių limfmazgių skaidymui mažiau nei D2 [57].
Metastazavusiu skrandžio vėžiu sergančių pacientų paliatyvus gydymas yra sudėtinga klinikinė problema. Pagrindinis šiuo atveju vartojamų vaistų asortimentas yra fluoropirimidinai (5-fluorouracilas, UFT, kapecitabinas), antraciklininiai antibiotikai (doksorubicinas, epirubicinas), platinos turintys vaistai (cisplatina, karboplatinas, oksaliplatinas), mitomicinas C, etopozidas [16, 17, 27, 35].
Nepaisant to, kad šiuo metu nėra jokio vaistinio preparato, kuris išgydytų naviką arba padidintų objektyvių atsakų procentą, padidėjus išgyvenamumui, buvo gauti duomenys, leidžiantys rekomenduoti paliatyvų gydymą šiai pacientų kategorijai. Taigi, remiantis 12 atsitiktinių imčių tyrimo metaanalizės duomenimis, buvo pastebėtas chemoterapijos pranašumas prieš simptominį išgyvenimą (5 mėnesiai, palyginti su 10). Tuo pačiu metu nė vienas iš tyrimuose naudojamų citostatikų neturėjo aiškių pranašumų prieš kitus [59].
Pasak kitų autorių, optimistiškesni rezultatai buvo gauti naudojant docetakselio, oksaliplatino, irinotekano ir fluoropirimidino darinių derinį, taip pat vaistų intraperitoninį vartojimą [49, 51].
Kolorektalinis vėžys užima vieną iš pirmaujančių vietų vėžinių susirgimų struktūroje Rusijoje ir pasaulyje. Vėlyvas šio ligos pacientų patrauklumas lemia tai, kad jau diagnozės stadijoje 20-60% pacientų aptinkamos tolimos metastazės. Šios kategorijos pacientų gydymo rezultatai yra prastai patenkinti, ir mažiau nei 10% pacientų patiria 5 metų etapą [1, 2, 15, 27, 40, 54].
Tuo pačiu metu piktybinių navikų biologinės savybės: lėtas augimas, vėliau, palyginti su kitų vietų augliais, metastazės, taip pat šiuolaikinės farmacijos pramonės sėkmė leido apibūdinti būdus, kaip įveikti šią problemą [30, 38].
Svarbu, kad paliatyvių operacijų atlikimas pažengusiam storosios žarnos vėžiui neturi įtakos pooperacinių komplikacijų struktūrai ir pooperaciniam mirtingumui. Mes turime savo duomenis apie 147 paliatyvias dvitaškio rezekcijas įvairiais pakeitimais, kurių bendras mirtingumas yra 0,8%. Tai palyginama su daugelio vėžio klinikų atliktų plataus masto radikalių operacijų rezultatais [5, 7, 23, 43].
Pasaulinės literatūros analizė rodo vis didesnį susidomėjimą problema, susijusi su pacientų, kuriems yra metastazavusio gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžiu, gydymu. Svarbus šios krypties elementas yra perėjimas prie agresyvios chirurginės intervencijos į naviko procesą poziciją, kad būtų pasiektas didžiausias galimas cytoreduction. Iki paskutiniojo dešimtmečio buvo padaryta didelė chirurginė patirtis atliekant paliatyviąsias operacijas su vienkartinėmis (nuo 1 iki 4) metastazių į kepenis, todėl buvo galima pasiekti 5 metų išgyvenimą 17–20% pacientų. Ši aplinkybė leido diskutuoti apie paliatyvios chirurginio gydymo indikacijas daugelio metastazių aptikimo atveju [5, 7, 27, 34, 40].
Be to, nėra galutinio atsakymo į klausimą apie tuo pačiu metu atliktos kepenų rezekcijos atlikimo ir jo metastazavusio pažeidimo atlikimo galimybes. Kai kurie autoriai yra linkę galvoti apie būtinybę pašalinti pagrindinį naviko pažeidimą, vėliau paveikiant metastazinį procesą kitais būdais: sistemine ar selektyvia chemoterapija, chemioembolizacija, mikrobangų naikinimu ir kt. Remiantis kitų autorių nuomone, pasirinkta taktika yra didžiausias chirurginis naviko pažeidimų pašalinimas. Pooperacinių komplikacijų dažnis atliekant šias operacijas svyruoja nuo 15 iki 65%, kuris yra panašus į gautą
tatami radikalios operacijos. G. I. Vorobyovo ir kt. Teigimu, po vienpakopio pirminio naviko ir metastazavusių mazgų pašalinimo iki 23,7% pacientų gyvena kepenyse daugiau nei 2 metus, o 18,6% pacientų iki 5 metų [1, 7, 39].
Metastazių paliatyviosios operacijos plaučiuose indikacijos, jų dvišaliai pažeidimai su ekstrapulmonine ir ekstrahepatine ligos židiniu nėra aiškiai nustatyti. Manoma, kad esant nepalankioms tolimųjų meta-stadijų formoms (peritoninės karcinomatozės, kiaušidžių metastazių, tolimų limfogeninių metastazių), chirurginio gydymo galimybės yra ribotos. Pacientams, sergantiems daugiarūšiu metastaziniu pažeidimu, yra sudėtinga klinikinė problema [15, 16, 27, 54].
Atlikdami cytoreductive operacijas, dvejų metų išgyvenamumas gali būti padidintas 3,9 karto, o tai gerokai geriau nei simptominių intervencijų rezultatai. Mažas penkerių metų išgyvenamumas reikalauja gydytojams ieškoti naujų metodų, kaip gydyti pacientus, sergančius metastazavusiu storosios žarnos vėžiu. Pagrindinė šios kategorijos pacientų gydymo rezultatų gerinimo kryptis yra kombinuoto metodo naudojimas naudojant naujos kartos vaistus [5].
Šiuolaikinis gydymas pacientams, sergantiems pažengusiu gaubtinės žarnos vėžiu, yra pagrįstas 5-fluorouracilo ir leukovorino vartojimu. Svarbus šios kategorijos pacientų medicininio gydymo proveržis buvo pasiektas įvedant į klinikinę praktiką chemoterapinius vaistus, turinčius ryškų priešvėžinį poveikį. Pirmiausia tai susiję su irinotekanu (CPT-11) ir oksaliplatinu. Kitas svarbus citostatinio gydymo aspektas buvo 5-fluorouracilo analogų, galinčių imituoti jo nepertraukiamą infuziją, sintezė: UVT, kapecitabinas, orzela (UVT ir leukovorino derinys).
Kombinuotos chemoterapijos schemos, pagrįstos irinotekanu (FOLFIRY, ILF) ir capecie-tabin (FOLFOX 4,6, XELOX), kaip pirmosios poliakoterapijos linijos, naudojimas leido vidutiniam išgyvenamumui padidinti nuo 6 iki 18 mėnesių. Kryžminis šių režimų palyginimas atskleidė jų tapatumą toksiškumo, toleravimo ir veiksmingumo prieš platinamąjį storosios žarnos vėžį požiūriu.
Be abejonės, tikslingos terapijos naudojimas (tikslinis tikslas). Naujausi tyrimai parodė, kad neovangiogenezės receptorių inhibitoriaus bevacizumabo (Avastin), epidermio augimo faktoriaus receptorių inhibitoriaus cetuksimabo ir ciklooksigenazės inhibitoriaus, ciklooksigenazės inhibitoriaus, veiksmingumas, lyginant su pagrindinėmis priešnavikinėmis sistemomis [9, 15, 17 24, 29, 54, 55].
Šie duomenys neabejotinai leidžia patvirtinti būtinybę ir tikslingumą įgyvendinti ir pagerinti piktybinių virškinamojo trakto navikų paliatyvaus gydymo metodus, pagrįstus chirurginio, vaistinio ir (arba) radiacinio komponento deriniu.
1. Barsukov Yu A, Aliyev V. A, Cherkes V. L. ir tt // Vestnik RONTS im. N.N. Blokhin RAMS. - 2007. –3. - T. 18. - 15-18 psl.
2. Berdov B. A., Evdokimov L. V., Pochuev T. P., Nevolskikh A. A. // Koloproctologija. - 2002. - №2. - C.5-9.
3. Biktimirovas T. Z. Onkologinės klinikos ir paliatyviosios medicinos medicininiai-psichologiniai ir sociokultūriniai pagrindai: autoriaus santrauka dis.. Dr. med mokslai. - SPb., 1999. - 40 p.
4. Bulygin V.V. Disfagijos sindromo diagnostika ir gydymas: autoriaus santrauka diss.. Dr. med mokslai. - Voronežas, 2007. - 42 p.
5. Vashakmadze L. A., Trakhtenberg A. Kh., Khomyakov V. M. ir kt. // Russian Oncological Journal. - 2007. - № 5. - p. 4-8.
6. Vorobievas G. I., Zhuchenko A. P., Kapuleris L. L. ir kt. // Russian Oncological Journal. - 2005. - №1. - 4-8 psl.
7. Vorobiev G. I., Odaryuk TS, Shelygin Yu, A. ir kt. // Russian Oncological Journal. - 2003. - № 4. - p. 4 —7.
8. Gallinger Yu I., Godzhello E. A. Chirurginė stemplės endoskopija. - M., 1999. - 273 p.
9. Garin AM / / IX Rusijos kongresas. - 2005 m.
10. Gafton G. I., Shcherbakov A. M., Egorenkovas V. V. Gelio fondas V. M. Praktinė onkologija. - 2006. - № 2. - V. 7. - 77-83 psl.
11. Grigorantai A. A. Lazerio terapija kompleksinio gydymo nenaudojamiems pacientams, sergantiems stemplės vėžiu ir proksimaliniu skrandžio vėžiu, gydymui: Diss.. Cand. medus mokslai. - Taškentas, 1989 m.
12. Grinev M. Century Cytoreductive chirurgija. - M: Hipokratas, 2003. - 92 p.
13. Davydovo M.I. // Rusijos leidinys. Gastroenterologija ir hematologija. - 1997. - № 1. - T. 7. - p. 35—38.
14. Piktybiniai navikai: klinikinės rekomendacijos / red. N. N. Petrova ir S. A. Kholdina. - L.: Medgiz, 1952. - T. 2. - 573-577.
15. Zhuchenko A. P., Kalganovas I. D., Filonas A. F., Totikovas M. Z. // Koloproctologija. - 2004. - №2. - 35-40 psl.
16. Kalganovas I.D.Paliatyvus įprastinių storosios žarnos vėžio formų gydymas: autoriaus santrauka diss.. Cand. medus mokslai. - M., 1999. - 26 p.
17. Karaseva V.V., Zherlovas G.K., Lazarevas A.F. ir kt. // Russian Oncological Journal. - 2004. - №5. - 28-30 psl.
18. Kasatkin V.F., Keith OI, Zakharova N.P. et al. // Paliatyvi medicina ir reabilitacija. - 2004. - № 1. - 15-18 psl.
19. Korobkin S. A. Kombinuota chemoterapija skleidžiamos skrandžio vėžiu: dis.. Cand. medus mokslai. - M., 2005. - 145 p.
20. Kuvshinov Yu.P., Poddubny B.K., Efimov O.N. ir kiti // Sovrem. oncol. - 2000. - № 3. - T. 2. - 72-78 psl.
21. Lutsevich E. V, Prazdnikov E. N., Meškovas V. M ir tt //
5. Mosk. tarptautiniu mastu congr. endoskopu. Hir.: Sat. tezių. - M., 2001. - S. 109-110.
22. Mamontovas A.S., Sokolovas V.V., Vereshaginas V.G. // Palliat. medus ir reabilitacija. - 2003. - № 2. - 88–89 psl.
23. Nenarokomov A.Yu. Pirmieji kombinuotojo gaubtinės žarnos vėžio gydymo rezultatai / IV IVC onkologų ir radiologų kongresas. Kongreso medžiagos: Baku, 2006 m. Rugsėjo 28 - spalio 1 d. Baku: NTSO MZ Azerbaidžano Respublika, 2006 m. - 167 p.
24. Novikovas G. A., Osipova N. A., Prokhorovas B. M. Rusų onkologinis leidinys. - 2001. - №2. - 49–52 psl.
25. Norimanovas M.N., Bazinas I.S., Mamedovas F.F. - 2001. - №2. - 3 tomas - 74–79 p.
26. Bendroji onkologija: gydytojų vadovas / red. N.P. Napalkova. - L.: Medicine, 1989 - p. 571-573.
27. Orlova R.V. // Praktinė onkologija. - 2005 m. - 6, Nr. 1 - p. 33—42.
28. Peterson B. Jūs, proksimalinio skrandžio vėžys. - M.: Medicine, 1962. - 214 p.
29. Petrovas V., Lazarevas G.V., Rozhkovas A.G., ir kt. // Russian Oncological Journal. - 2003. - № 4. - 7-9 psl.
30. Petrova E. N. // Operacijos biuletenis. - 1955 m. - T. 75, Nr. 6. - p.
31. Visų Rusijos konferencijos „Šiuolaikinės chirurginės, kombinuotos ir kompleksinės kolorektalinio vėžio gydymo galimybės“ sprendimas (Perm, 2003 m. Rugsėjo 24–25 d.) // Rusijos onkologinis leidinys. - 2004. - №2. - 56 p.
32. Kalėdos A. I. Pirminės radikalios ir paliatyvios operacijos kolorektaliniam vėžiui, kurį sukelia obstrukcinė žarnyno obstrukcija: autoriaus „Diss“ santrauka.. Cand. medus mokslai. - Kazanė, 2002. - 22 p.
33. Sokolov V.V., Mamontovas A.S., Chissov V.I. ir kt.
6. Mosk. tarptautiniu mastu congr. endoskopu. Hir.: Sat. tezių. - M., 2002. - p. 355-356.
34. Sokolovas, V. V., Filonenko, E.V., Karpova, E.S., ir kt., // Palliat. medus ir reabilitacija. - 2003. - № 2. - p.
35. Soloviev V. I. // Rusijos onkologinis leidinys. - 2004. - №4. - 37-40 psl.
36. Tarasovas V. A., Pobegalovas E. S., Vinogradova M. V. ir kt. // Praktinė onkologija. - 2005 m., 6, Nr. 2, p. 92-102.
37. Trakhtenberg A. Kh., Parshin V. D., Pikin O. V. // Russian Oncological Journal. - 2005 - №4. - 18-21 psl.
38. Tyulyandin S. A. // Praktinė onkologija. - 2001 - № 3 (7) (rugsėjo mėn.). - p. 44-51.
39. Chissov, V.I., Vashakmadze, L.A., Butenko, A.V. ir kt. // Russian Oncological Journal, 2003. No. 6. -P 4-7.
40. Shcherbakov A.M. Endoskopinės endoskopinės chirurgijos klinikinė reikšmė gydant neveikiančius stemplės vėžiu sergančius pacientus: disertacijos santrauka.. Dr. med mokslai. - SPb., 2006. - 42 p.
41. Khvastunov R. A., Wise A. Yu., Shereshkov A. Yu Et al. // Klinikinės onkologijos klausimai: Coll. mokslo Procesai / Red. Profesorius R. A. Khvastunova. - Volgogradas: leidykla VolSMU, 2005. - p. 117-123.
42. Khvastunov R. A, Nenarokomov A. Yu., Ivanovas A. I. // Onkologija: teorija ir praktika. - 2004. - № 2-3. - 80-82 psl.
43. Elmuradov L. Paliatyvi kolorektalinio vėžio rezekcija ir išnykimas: Diss.. Cand. medus mokslai. - M., 1988. - C 98-109.
44. Yarema I.V., Kolobovo S.V., Tradofilovas M.M. // Rusijos onkologinis leidinys. - 2004. - №3. - 36-40 psl.
45. Adam A., Ellul J., Watkinson A. F., et al. // Radiologija. - 1997. - 202. - R. 344-348.
46. AjaniJ. E. // Onkologas. - 2005 m. 10. - P. 49-58.
47. Alexiou C., Neuhaus H., Kau R. J., et al. // Gastroenterolis. - 1997. - V. 35. - №. 4. - P. 277-283.
48. Buset M, Cremer M. // Acta Gastroenterol. Belg. - 1992. - Vol. 55. - 264-270 p.
49. Bisgard J., Overmiller L. W. // Ann. Surg. - 1944. - Vol. 120. - P. 170-172.
50. Bisgaard, T., Wojdemann, M., Heindorff, H., et al. // Endoskopija. - 1997 m. 29. - P. 155-159.
51. Cavana L., ZanibonyA., ArtioliF., Et al. // Proc. ASCO. - 2004. - Abstr. 4268.
52. Cheong, J. H., Hyung, W. J., Kim, J. et al. // Proc. ASCO. - 2004. - Abstr. 4265.
53. Cho S.J., Lee U.K., Kim Y.H., et al. Aliatyviai rezekuotų skrandžio karcinomų išgyvenamumo analizė. Vykstant
41h Tarptautinis skrandžio vėžio kongresas. - Niujorkas, JAV, 2001 m. - Abst. 289.
54. Chung S. C. S., Leong H. T, Choi C. Y. C. Endoskopija. - 1994. - № 26. - p. 275-277.
55. Doglietto G. B., Pacelli F., Caprino P., et. al. // Pasaulis J.Surg. - 2000. - Vol. 24. (4). P. 459-463.
56. Goldberg R.M., Rothenberg M. L., van Cutsem E, et al. // Onkologas. - Vol. 12. - 38-50 p.
57. Goldberg R.M., Sargent D., Mogton R.F., et al. // J Clin Oncol. - 2004 m. 22. - P. 23-30.
58. Eliason E. L., Witner L. W. // Am. J. Surg. - 1946. - Vol. 72. - 58–60 psl.
59. Hagiwara A., Sawai K., Sakakura C. et al. // Hepatogastroenterologija. - 1998 m. 45. -P. 1922-1929.
60. Kozarekas R. A. Naudojimas // Gastroenterologas. - 1994. - Vol. 2. - p. 264-272.
61. Van Cutsen E., Haller D., Ohstu A. // Skrandžio vėžys. - 2002 m. 5. - P. 17-22.
62. Verschuur, E.M., Steyerberg, E.W., Kuipers, E.J., et al. Gastrointestinė endoskopija. - 2007 m. 65, Nr. 4. - p. 592-601.
DIAGNOSTIKOS, TAKTIKOS IR CHIRURGIJOS GYDYTOJAS PRIEŽIŪROS TOLSTOKYCHECHNOCHNO PERMISMAS: MODERNIS PROBLEMOS SĄLYGOS
S. S. Maskin, Ya, V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov
Šiuolaikiniai požiūriai į gaubtinės žarnos obstrukcijos diagnostiką yra pagrįsti visapusišku klinikinių, laboratorinių, radiologinių, sonografinių duomenų, kurie sudaro kolonijos obstrukcijos laipsnio klasifikavimo kriterijus, vertinimu. Dabartiniame etape yra pateisinamas vieno ir dviejų etapų operacijų naudojimas, indikacijų išplėtimas operacijoms su pirminėmis, pirminėmis uždelstomis ir uždelstomis anastomomis. Įdiegus minimaliai invazines technologijas storosios žarnos obstrukcijos chirurgijoje, taktika gali būti peržiūrėta, siekiant išplėsti dekompresijos operacijų vykdymo rodiklius pirmojo etapo atveju, kai yra sub- ir dekompensuota užtvara.
Raktažodžiai: žarnyno obstrukcija, chirurginis gydymas.
TUMORALO KOLONO 0BSTRUCTI0N DIAGNOSTIKA, STRATEGIJA IR CHIRURGIJOS APDOROJIMAS: DABARTINIS PROBLEMOS APŽVALGA
S.S. Maskin, Y. V. Nadelnyukas, A. M. Karsanovas
Pažymėta, kad bus atliktas medicininis patikrinimas. Šiuo metu taikant vieną arba dviejų fazių operacijas, indikacijų išplėtimas operacijoms su pirminiu, pirmiausiai atidėtu ir uždelstu anastomoziu yra pagrįstas. Tai nebuvo paciento rekonstrukcijos klausimas.
Raktažodžiai: storosios žarnos obstrukcija, chirurginis gydymas.
Colon vėžys (TC) užima antrą vietą po plaučių vėžio Europoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose. Obstrukcinės storosios žarnos obstrukcijos (OTN) gydymo problema daugiausia yra onkologinė, nes 80–90% atvejų ją sukelia kolorektalinis vėžys ir
mano žarnos [14, 46]. Daugumai pacientų, sergančių vėžiu, pasireiškia įvairios komplikacijos, tarp kurių dažniausiai pasireiškia OT, 15–85 proc. Pacientų ir 15,7–53,8 proc. Pacientų, net 72,5–85,9 proc. 13, 41]. Dažniau RAT
R. A. Khvastunov PROSTATE CANCER
A. Yu Nenarokomov, A. Yu Wise, A. I. Ivanovas. MODERNIAI PAGRINDINIAI DUJŲ IR INTESTINIŲ TRACIJŲ VYKDYTOJO GYDYMO METODAI
S. S. Maskin, Ya V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov DIAGNOSTIKA, TAKTIKA IR CHIRURGIJOS GYDYMAS TŪRINIS TOLKYSTOKISCHECHNOI GALIMYBĖ: MODERNĖ PROBLEMOS SĄLYGOS 15
A. Yu Shilyaev, A. I. Golubenko MODERNIAI PAVYZDŽIAI DIAGNOSTIKAI IR UTERINIO LEIOMYOMA GYDYMUI
V. I. Petrovas, B. Yu. Gumilevsky, O. P. Gumilevskaya KONKURENCIJOS KONKURSO KRONINIO DYSFUNKCIJOS PLĖTROS IMUNOLOGINIAI MECHANIZMAI
E. V. Fomichevas, A. T. Jakovlevas, V. V. Podolskis TRANSCRANIALINIO ELEKTROSTIMULAVIMO ĮTAKA KLINIKINIAMS IR IMUNOLOGINIAMS RODIKLIAMS PACIENTUOSE, KURIUOSE LAKŠČIAI
A. A. Vorobev, S. V. Poroisky, I. N Tyurenkov, A. V. Voronkovas, V. B. Barkanovas, B. B. Poluosmakas POSTOPERATYVINIS BROTHEENO IR JOS MORFOLOGINIO PAVIRŠIAUS NUTRAUKIMAS t
P. A. Bakumovas, E.V. Bogacheva, E. N. Likhonosova, ANTIHIPOKANČIŲ TAIKYMAS SUDĖTINĖS STRAINĖS KARDIUMO KOMPLEKSINIO TERAPIJOS SUDĖTIS
ENDORFINERGINIŲ STABDŽIŲ STRUKTŪRŲ PERKRANINIO ELEKTROSTIMULIACIJOS FARMAKOEKONOMINĖ EFEKTYVUMAS 2-ojo TIPO DIABETŲ KOMPLEKSINIO GYDYTOJE t
O. N. Rodionova, N.V. Trubina, E.Ju. Reutova, R. V. Vidiker, A. R. Babaeva, O. E. Galchenko NEUROMEDIATORIŲ IR CYTOKINO STATUSO ĮVERTINIMO KLINIKINĖ ĮTAKA GASTROLLOUS STATUSO FUNKCIONALINIŲ LIGŲ PACIENTUOSE
R. A. Khvastunov PROSTATE CANCER
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Mudriy, A. I. Ivanovas MODERNIAI GASTRO-INTESTININIO VYKDYTOJO PALLIATYVOS GYDYMO ASPEKTAI
S.S. Maskin, Y. V. Nadelnyukas, A. M. Karsanovo DIAGNOSTIKA, STRATEGIJOS IR TUMORALIO KOLONO KŪRIMO GYDYMAS: DABARTINIS PROBLEMOS APŽVALGA
A. Yu. Shilyaev, A. I. Golubenko
MODERNIAI LEYOMYOMA UTERI DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO METODAI
V. I. Petrovas, B. Yu. Gumilevskiy, O. P. Gumilevskaya ATRANSPLANTUOJAMŲ KIDIJŲ KRONINIŲ DYSFUNKCIJŲ PLĖTROS IMUNOLOGINIAI MECHANIZMAI
HOFITOLA VEIKSMINGUMAS FETOPLACENTINIO NEPRIKLAUSOMYBĖS KOMPLEKSINĖJE PREVENCIJOJE, KURIEMS GALI BŪTI EKOLOGINĖS TRUKMĖS SRITYJE 47
TRANSVAGINĖS EKHOKARDIOGRAFIJOS GALIMYBĖS VAISIŲ KOMPLEKSINĖJE APŽVALGOSJE SU KAKSO KINIKINIU HIGROMU 11 - 14 PREGALIJŲ IŠLAIDOMIS 50
A. Yu Vasiliev, D. A. Lezhnev
RADIACINIŲ METODŲ EFEKTYVUMO PALYGINTI ANALIZĖ MAXILLO-FACIAL REGIONO ŽALOS DIAGNOSTIKOJE 53 t
Jūs. V. Fomichev, A. T. Yacovlev, V. V. Podolskis PERKRANINIO ELEKTROS ĮRENGINIO ĮGYVENDINIMAS IMMUNIJOS STATUSO PRAMONĖSE 29 PACIENTAI SU MANDIBULINIAIS KŪNIAIS 29
A. A Vorobyev., S. V. Poroysky, I. N. Tiurenkovas, A. V. Voronkovas, V. B. Barkanovas, B. B. Poluosmakas PERITONEUMO IR JOS MORFOLOGINIO SUBSTRATO 34 POSTOPERATYVINIS FUNKCINIS DISKREGAVIMAS
P. A. Bakumovas, E. V. Bogacheva, E. N Lihonosova ANTIHIPOKSANTŲ POTENCIALUMAI STABILINĖS ANGINA TERAPIJOJE
ELEKTROS ELEKTROS STIMULAVIMAS
BORINŲ ENDORFINERGINIŲ STRUKTŪRŲ APRAŠYMAS
(TES-TERAPIJA) KOMPLEKSINIO GYDYTOJE
II TIPO DIABETŲ PACIENTŲ PAŽYMĖJIMAS 41
N. N. Rodionova, N. V. Trubina, E. Yu. Reutova, R. V. Vidiker, A. R. Babaeva, O. E. Galchenko KLINIKINIS VERTINIMO REIKALAVIMAS
NEUROMEDIATORIŲ IR CITOKINŲ ĮVYKIAI PACIENTUOSE SU FUNKCINIAIS
GASTROINTESTINIAI SUSIJUNGIMAI 44
CHOPHYTOLO PAPILDOMOS Į FETOPLACENTALIO GYVENIMO PAGRINDINĖS TERAPIJOS POVEIKIS PREGNANTŲ MOTERŲ GYVENIMUI
EKOLOGIŠKAI NEGALIOJANČIOS REGIONOS 47
FETUS INBORNINIŲ ŠIRDŲ LIGŲ ULTRARINĖS DIAGNOSTIKOS SU CHROMOSOMŲ ANOMALIJOMIS PIRMOJE PIRMUMO TERMINOJE 50
A. Yu. Vasiljevas, D. A. Lezhnevas
EFEKTYVUMO VERTINIMO ANALIZĖ
VISUOMENĖS RADIOLOGIJOS DIAGNOSTIKOS SĄLYGOS
METODAI PACIENTAMS, KURIUOSE DĖL MAXILLO-FAKCINĖS ŽALOS 53
