728 x 90

Sekvestravimas, sekvestravimas

Secestrum yra negyvas kaulų, raumenų, sausgyslių ar organų, praradusių ryšį su gyvais audiniais, dalis. Sekvestracija yra sekvestravimo procesas.

Sequestration susidaro dėl bakterinių toksinų poveikio ūmaus pūlingo proceso metu arba dėl kraujagyslių trombozės. Tinkamas gydymas ankstyvoje ligos stadijoje, ypač nukreiptas į antibiotikus, gali užkirsti kelią audinių nekrozei ir sekvestracijai. Maži sekvestrai gali tirpti po pūlinių fermentų arba kai naudojami vietiškai naudojami proteolitiniai fermentai (tripolis, chemoksinas, chimotripsinas ir kt.). Didelės sekvestracijos sukelia drėgmės perėjimą į lėtinę stadiją, dažnai suformuojant išorines fistules (žr.). Maži sekvestrai gali būti skiriami nepriklausomai per fistulę, dideliems sekvesteriams reikalinga chirurginė intervencija (žr. Sequestrotomy). Neišimant nuosėdų, lėtinis pūlingas procesas negali būti išgydytas.

Kaulų audiniai dažniausiai išskiriami hematogeniniu osteomielitu (žr.); tačiau sekvesteriai gali būti nuo kelių milimetrų iki visos šlaunikaulio ar kiaušidžių diaphysis. Taip pat dažnai išskyrė plaučių audinius su gangrena ir plaučių abscesu, kasos sekvesteriais su ūminiu destruktyviu pankreatitu.

Ūminis pankreatitas

Ūminis pankreatitas yra aktualus aseptinis uždegimas kasos kasos uždegime, pagrįstas pankreatocitų nekrobioze ir fermentine auto-agresija, o vėliau sekanti liaukos nekrozė ir distrofija bei papildoma pūlinga infekcija.

Ūminio pankreatito etiologija ir patogenezė

Ūminis pankreatitas yra polietiologinė liga. Prognozuojantys veiksniai pirmiausia apima kasos anatominės struktūros savybes ir glaudžius ryšius sutulžies išskyros sistema. Taip pat svarbūs ir vystymosi sutrikimai, liaukos ductal sistemos susiaurėjimas, inervacijos trikdymas, gretimų organų suspaudimas. Svarbų vaidmenį atlieka sistemingas persivalgymas, piktnaudžiavimas gausiu, ypač riebiu, mėsiniu ir aštriu maistu, kartu su alkoholinių gėrimų vartojimu. Alkoholio poveikis kasoje yra sudėtingas ir susideda iš kelių komponentų: padidėjusi kasos sekrecija, sumažėjusi kasos kanalo patriacija dėl dvylikapirštės žarnos gleivinės edemos ir didelės dvylikapirštės žarnos spenelių, dėl to padidėja kasos kanalų slėgis. Dažniausia ūminio pankreatito priežastis yracholelitizė. Akmenų buvimas tulžies latakuose arba tulžies pūslėse aptinkamas 41-80% pacientų, sergančių pankreatitu.

Tai paaiškino 1901 m. Opie. Jo sukurto „bendrojo kanalo“ teorija paaiškina pankreatito su cholelitiazės vystymusi galimybę, suleidžiant tulžį į kasos kanalus, esant kasos kanale ir bendroje tulžies latakoje esančioje ampuloje.

Šiuo metu dauguma mokslininkų laikosi ūminio pankreatito patogenezės teorinės teorijos.

Vietos patologinio proceso fazė yra būdinga ūminiam pankreatitui. Su progresuojančiomis pankreatito formomis, pradinis serozinės ir tada hemoraginės edemos etapas pakeičiamas parenchiminės ir riebalinės nekrozės faze, po kurio prasideda negyvų kasos ir retroperitoninių audinių lydymosi ir sekvestracijos fazė. Taigi, šios trys fazės ir sukurti trys ligos laikotarpiai.

Ūminio pankreatito klasifikacija

Ūminio pankreatito formos: I. Edematinis (intersticinis) pankreatitas.

Ii. Pankreatonekrozė sterili

pagal nekrozinių pažeidimų pobūdį: riebaliniai, hemoraginiai, sumaišyti;

pagal pažeidimų paplitimą: maža židinio, didelio židinio, tarpinė suma;

lokalizacija: uodegos, uodega, su visų kasos dalių pralaimėjimu.

Iii. Užkrėsta kasos nekrozė. Ūminio pankreatito komplikacijos: 1. Parapancreatic infiltracija. 2. Kasos abscesas. 3 Peritonitas: fermentinis (bakterinis), bakterinis. 4. Retroperitoninio audinio septinis flegonas: parapancreatic, paracolonic, dubens. 5. Arousalinis kraujavimas. 6 Mechaninė gelta. 7. Pseudocistas: sterilus, užkrėstas. 8. Vidinė ir išorinė virškinimo fistulė.

Destruktyvaus pankreatito vystymosi etapai

1) Hemodinaminių sutrikimų ir pankreatogeninio šoko etapas - prasideda nuo ligos pradžios ir trunka 3-5 dienas; Šiuo metu vyrauja fermentinės toksemijos simptomai, pernelyg didelis biologiškai aktyvių medžiagų susidarymas ir kaupimasis kraujyje (įvairių rūšių kininai, baltymų kūnų skaidymosi produktai) ir aplinkinių audinių erdvėje; 2) Vidaus organų funkcinio nepakankamumo etapas, kai tai yra per kasos nekrozės klinikinio eigos laikotarpį, vietiniai ligos požymiai yra ryškiausi, nors vyrauja daugialypės funkcijos sutrikimo simptomai, kurie daugiausia priklauso nuo kasos pažeidimo srities (prasideda nuo trečios dienos); 3) Vietinių komplikacijų etapas - parapancreatinis infiltracija, „nesubrendęs“ kasos pseudocistas, pūlinys arba celiulitas arba retroperitoninis audinys, pūslinis pūlinys arbabendras pūlingas peritonitas.

Ūminio destrukcinio pankreatito fazės

Ūminis destruktyvus pankreatitas turi fazės kursą, ir kiekviena fazė atitinka tam tikrą klinikinę formą. I etapas - fermentinis, per pirmąsias penkias ligos dienas, per šį laikotarpį atsiranda įvairių ilgio kasos nekrozė, atsiranda endotoksemija (vidutinė hiperfermentemijos trukmė yra 5 dienos), o kai kuriems pacientams - daugelio organų nepakankamumas ir endotoksino šokas. Didžiausia kasos nekrozės susidarymo trukmė yra trys dienos, po to ji toliau neveiks. Tačiau, esant sunkiam pankreatitui, kasos nekrozės susidarymo laikotarpis yra daug mažesnis (24–36 val.). Patartina atskirti dvi klinikines formas: sunkų ir lengvas ūminis pankreatitas.

Sunkus ūminis pankreatitas. Dažnumas 5%, mirtingumas - 50-60%. Sunkios ūminio pankreatito morfologinis substratas yra paplitusi kasos nekrozė (didelio židinio ir bendro subtotalo), kuri atitinka sunkią endotoksikozę.

Nėra sunkus ūminis pankreatitas. 95% atvejų, mirtingumas - 2-3%. Tokios ūminio pankreatito formos pankreatonekrozė nėra formuojama (kasos edema) arba yra ribota ir nėra plačiai paplitusi (židinio kasos nekrozė - iki 1,0 cm). Ne sunkų ūminį pankreatitą lydi endotoksikozė, kurios sunkumas nėra didelis.

II etapas - reaktyvus (2-oji ligos savaitė), kuriai būdingas organizmo atsakas į susidariusius nekrozės židinius (tiek kasoje, tiek parapankreatiniame pluošte). Šios fazės klinikinė forma yra peripancreatic infiltracija. III etapas - lydymas ir sekvestravimas (prasideda nuo trečios ligos savaitės, gali trukti kelis mėnesius). Kasos ir retroperitoninio audinio sekvestrai pradeda formuotis nuo ligos pradžios 14 dienos. Yra du šio etapo srauto variantai:

aseptinis lydymas ir sekvestracija - sterili kasos nekrozė; būdingas postnecrotinių cistų ir fistulių susidarymas;

septinis lydymas ir sekvestracija - užkrėstos kasos nekrozė ir parapankreatinio pluošto nekrozė, toliau plėtojant pūlingas komplikacijas. Šios ligos fazės klinikinė forma yra pūlingas-nekrotinis parapankreatitas ir jo komplikacijos (pūlingos nekrotinės juostelės, retroperitoninės erdvės abscesai ir pilvo ertmės, pūlingos omentoburozitas, pūlingas peritonitas, arrozinis ir virškinimo trakto kraujavimas, virškinimo fistulės, sepsis ir kt.).

Ūminio pankreatito klinika

Priklausomai nuo formos, klinikinis ūminio pankreatito vaizdas labai skiriasi. Naudojant kasos nekrozę, pastebimi žymiai ryškesni klinikiniai simptomai, o ne su edematine forma, ypač su dalinėmis ir bendraisiais kasos pažeidimais. Pagrindiniai kasos nekrozės požymiai yra skausmas, vėmimas ir vidurių pūtimas (Mondor trijodis).

Skausmas paprastai atsiranda staiga, dažniau vakare ar naktį, netrukus po to, kai klaida yra dieta (valgyti kepti ar riebaus maisto, alkoholio). Daugumoje pacientų jie yra intensyvūs, be ryškių erdvių, kai kuriuose jie gauna „šoką“, kai yra ryški reakcija, iki sąmonės praradimo. Jos tipiškiausia lokalizacija yra epigastrinis regionas, virš bambos, atitinkantis kasos anatominę padėtį. Skausmo epicentras jaučiamas vidurinėje linijoje, tačiau jis gali būti išsidėstęs daugiausia į dešinę arba į kairę nuo vidurinės linijos ir netgi plinta per pilvą. Paprastai skausmas spinduliuoja palei pakrantės ribą link nugaros, kartais apatinės nugaros dalies, krūtinės ir pečių, į kairiojo šonkaulio slankstį. Dažnai jie yra malksnos ir sukuria įtempimo diržo ar lanko įspūdį. Vėmimas taip pat yra beveik nuolatinis ūminio destrukcinio pankreatito požymis. Paprastai tai kartojama, varginantis, vedantis į dehidrataciją, pažeidžia rūgšties-bazės būseną. Nepaisant pakartotinio vėmimo pobūdžio, vomitas niekada nėra fecaloidinis. Kai kuriais atvejais išmatose ir dujų išleidimo metu vėluojama. Beveik tuo pačiu metu, kai staiga pasireiškia stiprus skausmas ir vėmimas, randama labai sunkių bendrų ligos apraiškų. Jie bus prieinami pirmame tyrime. Tarp jų turėtų būti paryškintas šokas, baimė, veido bruožų pokyčiai, cianozės sritys, dusulys, pulso ir temperatūros skirtumai. Kūno temperatūra ligos pradžioje dažnai būna subfebrili. Plėtojant bendrus sterilius ir įvairius užsikrėtusius pankreatito būdus, pastebėta hektinė karštinė. Pirmajame kasos nekrozės eigos etape taip pat būdingos sunkios tachikardijos ir hipotenzijos, atsiradusios dėl decentralizuotos kraujo apytakos, dėl padidėjusios biologiškai aktyvių medžiagų koncentracijos kraujyje ir dislokuotos intravaskulinės koaguliacijos sindromo. Gali būti aptiktas gydytojui naudingas kontrastas: esant 120-140 'impulsui, temperatūra yra 37,8-38,2˚. Šis neatitikimas yra ypač vertingas pripažinimui. Temperatūra nuolat išlieka to paties lygio, tačiau pulsas susilpnėja ir pagreitėja.

Ūminio pankreatito diagnostika

Klinikinė ūminio pankreatito diagnozė dažnai yra sunki, todėl svarbu atlikti laboratorinius ir instrumentinius tyrimo metodus. Kraujo, ypač pūlingų komplikacijų stadijoje, yra uždegiminiai pokyčiai - aukštas leukocitozė su kraujo perėjimu į kairę, staigus ESR padidėjimas. Apskritai pripažįstama, kad patikimas akutinio pankreatito diagnozavimo kriterijus yra amilazės aktyvumas kraujyje ir šlapime (diastazė). Tačiau lipazės aktyvumo nustatymas plazmoje turi būti laikomas informatyvesniu, nes Išskyrus kūno kasą, kraujyje nėra kitų šio fermento šaltinių.

Tiriant krūtinės ląstos organų rentgeno spindulius, atelektazės gali būti aptiktos baziniuose plaučių ir pleuros efuzijų regionuose, kurie dažniausiai stebimi kasos nekrozėje. Ultragarsinis tyrimas (ultragarsas) yra pirmasis diagnostinis minimaliai invazinis tyrimo metodas ūminiam pankreatitui diagnozuoti. Edematiška pankreatito forma pasižymi padidėjusiu liaukų dydžiu, padidėjusiu jo hidrofilumu, vidutinio parapancreatinio pluošto vidutinio edemos požymiais, tuo pačiu išlaikant paties organo kontūrų aiškumą. Kasos nekrozės metu liaukos kontūrai tampa neryškūs, o jo struktūra yra nevienoda, o nekrozės vietose yra hipoglikeminių vietų. Dažnai lemia skysčio kaupimassijame maišelyje arba laisvojoje pilvo ertmėje. Reikia pabrėžti, kad ūminio pankreatito atveju kasa yra aiškiai apibrėžta ultragarsu maždaug 50-75% pacientų. Kitais atvejais yra gana sunku nustatyti dėl ryškaus vidurių pūtimo.

Kompiuterinė tomografija (CT) yra vienas tiksliausių neinvazinių instrumentinių metodų ūminio pankreatito diagnostikai. Palyginti su ultragarsu, vidurių pūtimo laipsnis neturi didelės įtakos vaizdo kokybei. Ūminio edemos pankreatito atveju išlieka aiškūs liaukos kontūrai, kai padidėja parenchimos dydis. Kai kasos nekrozę lemia liaukos struktūros nehomogeniškumas, kai židinio tankis yra mažas, ryškus neapibrėžtumas ir netolygumai. Dažnai lemia skysčio kaupimassijame maišelyje arba pilvo ertmėje. Ypač aiškiai apibrėžtos pūlingos kasos ir retroperitoninio audinio sintezės.

Paskutinis diagnostikos metodas yra laparoskopija. Visų pirma, jis naudojamas diferencinei ūminio pankreatito diagnozei su kitomis skubiomis pilvo organų ligomis. Laparoskopija yra neveiksminga dėl edemos pankreatito. Destruktyvaus pankreatito atveju galima nustatyti keletą tiesioginių požymių. Taigi, esant hemoraginei kasos nekrozei, paprastai aptinkamas tamsiai raudonas arba rudos spalvos maišeliuose arba laisvojoje pilvo ertmėje. Fermentų aktyvumas šiame eksudate yra žymiai padidėjęs. Riebalinės kasos nekrozės atveju aptinkamos gelsvos ir baltos steatonekrozės plokštelės didesnėje ir mažesnėje žarnyno dalyje, žarnyno žarnyne arba jų sienose. Tuo pačiu metu, skrandyje esantis efuzija yra silpna, serozinė, nors lipazės aktyvumas jame yra žymiai padidėjęs.

Pirminis ūminio pankreatito diagnostikos ir gydymo protokolas

Paprastai tai atliekama pagalbos tarnyboje arba pagalbos tarnyboje. 1. Ūminio pankreatito diagnozės nustatymo pagrindas (išbraukus kitą chirurginę patologiją) yra bent dviejų iš šių identifikuotų simptomų derinys: a) tipiškas klinikinis vaizdas (intensyvus, nesuvaržomas spindmolitikas, malšinantis vėmimas, pilvo pūtimas, alkoholio vartojimas, aštrus maistas arbatulžies pūslės liga istorijoje ir kt.); b) ultragarsu (padidėjimas, echogeniškumo sumažėjimas, kasos kontūrų aiškumo stoka, laisvo skysčio buvimas pilvo ertmėje); c) laboratoriniai parametrai (hiperemilemija, hiperamilazė); g) aukštas amilazės fermentų eksudato aktyvumas (2-3 kartus didesnis už kraujo amilazės aktyvumą), gautas laparocentezės metu; e) laparoskopiniai ūminio pankreatito požymiai. A), b), c) metodai yra privalomi diagnozuojant ūminį pankreatitą, o d) ir e) (laparoskopija ir laparocentezė) atliekami pagal indikacijas.

Išsamus ūminio pankreatito gydymas

Šiuo metu, gydant ūminį pankreatitą, priimtiniausia yra laukimo taktika, kurioje plačiai naudojami endoskopiniai technologijos ir minimaliai invaziniai metodai. Chirurgijos indikacijos nustatomos priklausomai nuo klinikinės eigos sunkumo ir daugelio organų komplikacijų pobūdžio. Tradicinis konservatyvus ūminio pankreatito gydymas šiuo metu atliekamas šiose srityse: - pagrindinė terapija (etiotropinis, antibakterinis gydymas, užtikrinant kasos sekrecijos nutekėjimą, citoprotekcija). - patogenetinis gydymas: kasos audinio ir kraujo fermentų slopinimo disbalanso koregavimas; mikrocirkuliacijos gerinimas, hemostazės sistemos disbalanso koregavimas, DIC prevencija; antioksidantų terapija; imunomoduliacija; išlyginti voleminius ir hemodinaminius sutrikimus; kova su endotoksikoze; vandens ir elektrolitų sutrikimų atkūrimas; žarnyno parezės gydymas. - Simptominė terapija: tinkamas skausmas. Viena iš skubių priemonių pankreatonekrozei yra kova su skausmu. Skausmo malšinimas daugeliui pacientų pasiekiamas naudojant analgetikus ir spazminius vaistus. Nesant analgetinio poveikio, būtina atlikti novocaininę retropancreatic pluošto blokadą. Vienodai svarbus gydomoji priemonė ūminio pankreatito atveju yra kasos funkcinės ramybės atsiradimas, kurį galima pasiekti dviem būdais: mažinant stimuliacinį poveikį ekskrecijos funkcijai ir patiriant pačių acino ląstelių poveikį. Šiuo tikslu aspiracija atliekama ne tik skrandžio, bet ir dvylikapirštės žarnos turiniu. Nuolatinis skrandžio ir dvylikapirštės žarnos kiekio aspiravimas per nazogastrinį vamzdelį pašalina skrandžio sulčių ir dvylikapirštės žarnos chromo neurohumorinį poveikį kasos sekrecijai.

Ūminio pankreatito operacijos indikacijos yra:

Užkrėsta kasos nekrozė ir (arba) kasos abscesas, septinis retroperitoninis flegmonas, pūlingasperitonitas nepriklausomai nuo organų funkcijos sutrikimo laipsnio.

Nuolatinis arba progresyvus organų nepakankamumas, nepaisant sudėtingos intensyvios terapijos 1-3 dienas.

Chirurginis gydymas yra skirtas pacientams, kuriems pagal kompiuterinę tomografiją yra nekrozės skalė, didesnė kaip 50% kasos parenchimos ir (arba) kuriems diagnozuota ekstensyvios retroperitoninės erdvės nekrozė, kuri atitinka didelę infekcijų ir mirtinų sisteminių komplikacijų riziką.

Pankreatogeninis (fermentinis, bakterinis) peritonitasyra laparoskopinės žaizdos ir pilvo ertmės drenažo indikacija.

Ūminio pankreatito klasifikacija ir komplikacijos

Ūminis pankreatitas yra kasos audinių savęs virškinimas (autolizė) su savo virškinimo fermentais. Taigi ligos pavadinimas ("uždegimas") neatspindi patologinio proceso esmės - gali pasireikšti uždegimas, tačiau vėliau jis šiek tiek prisijungia.

Jei ūminis pankreatitas nėra gydomas arba gydomas netinkamais metodais, galimas mirtinas rezultatas - ir ne tik todėl, kad dėl kvalifikuotos pagalbos vėlavimo visiškai sunaikinamas gyvybiškai svarbus organas. Vietiniai patologiniai pokyčiai sukelia sunkius homeostatinius sutrikimus - normalaus viso organizmo aktyvumo reguliavimo panaikinimą.

Klasifikacija

Ūminio pankreatito klasifikacija pagrįsta šiomis savybėmis: ligos priežastimis (etiologinėmis formomis) ir ligos sunkumu.

Etiologinės formos

  • maistas (maistas) ir alkoholiniai;
  • tulžies (susijusios su tulžies sistemos būsena);
  • trauminis;
  • kita

Pagal šią klasifikaciją galima išskirti šias ūminio pankreatito priežastis:

  • Pertrauka ir piktnaudžiavimas alkoholiu (įskaitant vieną kartą) yra ligos virškinimo ir alkoholio formų priežastis.
  • Už tulžies pūslės ir kepenų, esančių už kepenų, uždegimas ar nebuvimas, taip pat įprastiniai kanalų akmenys sukelia tulžies formos vystymąsi.
  • Kasos trauma, įskaitant iatrogeninį poveikį, kurį sukelia medicininė intervencija (chirurgija arba diagnostinė procedūra), sukelia trauminę formą.

Kitų formų kūrimo priežastys:

  1. autoimuninės ligos (vaskulito, sisteminės raudonosios vilkligės) buvimas;
  2. kraujagyslių nepakankamumas;
  3. kai kurios infekcinės ligos (hepatitas, kiaulytė, citomegalovirusinė infekcija, mononukleozė, vėjaraupiai);

Dažniausiai vartojamos alkoholio ir tulžies formos, pirmoji vyrauja vyrams, antroji - moterims.

Klasifikavimas pagal sunkumą

Skirti lengvąsias (edematines) ir vidutinio sunkumo (sunkias) formas.

Šviesos formai būdingos šios savybės:

  • vienodą kūno edemą, nesant joje ir šalia esančių audinių nėra uždegimo požymių;
  • mikroskopiniai nekrozės židiniai, nematyti aparatūros diagnostika;
  • nedideli kūno funkcijų pažeidimai;
  • sunkių komplikacijų nebuvimas;
  • greitas, tinkamas atsakas į konservatyvų gydymą;
  • visiškai patologinių pokyčių.

Sunkias pankreatito formas lydi:

  • vietinių komplikacijų (destruktyvaus audinio) charakteristikos, turinčios įtakos tik kasai ir gretimiems audiniams;
  • sisteminės komplikacijos iš tolimų organų;
  • negrįžtami anatominiai defektai ir stabilus abiejų kasos ir kitų organų funkcinis nepakankamumas.

Nekrozinio proceso (ląstelių mirties) paplitimas dėl kasos dėl destruktyvaus ūminio pankreatito yra toks:

  1. maža židinio kasos nekrozė - mažiau kaip 30% organo pažeidimas;
  2. makrofokalinė kasos nekrozė - 30-50% pažeidimas;
  3. tarpinė kasos nekrozė - pažeidimas 50-75%;
  4. bendra kasos nekrozė - žala virš 75%.

Klinikinis vaizdas

Jei nekomplikuotų ūminio pankreatito formų vaizdas yra panašus ir baigiasi pirmuoju ligos etapu, sunkių formų eiga gali skirtis priklausomai nuo susijusių komplikacijų.

Ūminio pankreatito simptomai

Ūminio pankreatito požymiai:

  • pakartotinis vėmimas be reljefo;
  • intensyvus pertraukos skausmas, apimantis diržo kraštą, kairiojo viršutinio pilvo, apatinės nugaros dalies;
  • vidurių pūtimas.

Sunkių formų atveju išvardyti simptomai gali būti papildyti šiomis apraiškomis:

  • karščiavimas;
  • odos apvalkalas, cianozė arba marmuras;
  • psichikos atsilikimas arba, priešingai, susijaudinimas, deliriumas;
  • rankų ir kojų aušinimas;
  • beveik visiškai nėra žarnyno judrumo (parezė).

Ūminio pankreatito fazės

Ligos metu yra trys etapai:

  • toksiškas (fermentinis), kuris trunka penkias dienas;
  • reaktyvių uždegimų fazė, trunkanti nuo šeštos dienos iki dviejų savaičių;
  • nekrozinio audinio lydymosi ir sekvestracijos etapas, pradedant nuo trečiosios savaitės nuo ligos pradžios.

Pirmajame etape susidaro nekrotiniai židiniai, paciento būklė gali pablogėti dėl fermentinės endotoksikozės - į kraują patenka daug fermentų ir metabolitų. Šiai fazei būdingos komplikacijos, susijusios su intoksikacija, tolimų organų disfunkcija. Pacientams, sergantiems lengva ankstyvųjų komplikacijų forma, nepastebėta.

Sunkiausios komplikacijų formos atsiranda pacientams, kuriems yra tarpinė ir bendra pankreatonekrozė.

Antrajame etape atsiranda reguliari uždegiminė reakcija į nekrozines žarnas, periopancreatic pluoštą ir pilvaplėvę. Šis uždegimas yra aseptinis (ne infekcinis), todėl organizmas atsikrato negyvas ląsteles. Reaktyvus uždegimas paprastai lydi aukštą karščiavimą.

Trečiajame etape galutinai susidaro sekvestrai - negyvų audinių pleistrai kasoje ir gretimuose audiniuose. Šie židiniai paprastai atskiriami nuo sveikų ląstelių granuliuotu audiniu ir sudaro vadinamąsias netikrąsias (po kasos) cistas. Lengvais atvejais kasos nekrozės mikroskopai patiria savireguliavimą. Dideli pseudocistai gali egzistuoti daugelį metų ir yra komplikacijų šaltinis.

Tokios formacijos yra ypač jautrios infekcijai ir drėkinimui. Trečiasis etapas yra pūlingų komplikacijų laikotarpis.

Komplikacijos

Ūmus pankreatitas gali būti sudėtingas dėl vietinių ir sisteminių patologinių pokyčių. Vietinės komplikacijos veikia tiek pačią kasą, tiek retroperitoninį audinį. Jie skirstomi į aseptinius ir pūlingus.

Aseptinės komplikacijos

Tai apima:

  • sterilios kasos nekrozė (ląstelių mirtis be susmulkinimo);
  • ūmus skysčių kaupimasis (priešingai nei cistos, neturinčios granulių „maišelio“);
  • kasos pseudocistas;
  • fermentinis peritonitas (aseptinis pilvaplėvės uždegimas), lydimas efuzijos į pilvo ertmę - ascitas.

Pūlingos komplikacijos

Tarp pagrindinių turėtų būti pabrėžta:

  • retroperitonekrozė arba retroperitoninis flegmonas;
  • kasos abscesas;
  • užkrėstos kasos nekrozė;
  • užkrėstas pseudocistas;
  • užsikrėtęs peritonitas;
  • kraujavimas (dėl laivo sienelės pažeidimo dėl pūlingo proceso);
  • kasos fistulė, kuri eina išorėje arba viduje pilvaplėvės, žarnyno (kito organo) ir pašalina pūlingą turinio cistos turinį.

Trečiojo etapo metu pagrindinė mirties priežastis yra pūlingos komplikacijos. Anksčiau gali atsirasti retroperitoninė flegmono ir užsikrėtusios kasos nekrozė.

Plačiai paplitusi kasos nekrozė, jau pirmuoju ar antruoju etapu gali prisijungti septinės komplikacijos.

Sisteminės komplikacijos

Sisteminės komplikacijos reiškia nuotolinių organų ir sistemų pralaimėjimą:

  • fermentinis šokas (daugelio organų nepakankamumas dėl fermentinės endotoksikozės);
  • inkstų kepenų nepakankamumas;
  • širdies ir kraujagyslių nepakankamumas;
  • ūminis kvėpavimo nepakankamumas (kvėpavimo sutrikimo sindromas);
  • hidrotoraksas (išsiskyrimas į pleuros ertmę);
  • Plaučių embolija (plaučių embolija);
  • sepsis;
  • DIC sindromas;
  • encefalopatija dėl edemos, išemijos, hemoraginės smegenų insulto;
  • skrandžio ir dvylikapirštės žarnos streso opų susidarymą su perforacija (sienos vientisumo pažeidimu) ir kraujavimu;
  • kasos diabetu.

Dauguma išvardytų komplikacijų dažniausiai yra nepageidaujamų rezultatų priežastis pirmajame etape (išskyrus sepsį, kuris yra sunkus, dažnai mirtinas, trečiojo etapo komplikacija).

Diagnostika

Diagnozė nustatoma pagal klinikinio anamnezinio, laboratorinio ir instrumentinio tyrimo (ultragarso, kompiuterinės tomografijos, MRT, esophagogastroduodenoscopy) rezultatus. Jei reikia, atliekama diagnostinė laparoskopija.

Nė vienas iš laboratorinių ar instrumentinių metodų neleidžia tiksliai nustatyti diferencinės diagnozės tarp edemos formos ūminio pankreatito ir kasos nekrozės. Tačiau jų kaupiamojo naudojimo rezultatai gali būti pakankamai aiškiai nustatyti ligos sunkumą ir numatyti rezultatus. Tam yra įvairių lentelių (skalių), kur kiekvienam rezultatui priskiriamas tam tikras balas. Jų kiekis lyginamas su nuoroda, būdinga tam tikrai pankreatito formai.

Šis metodas leidžia greitai nustatyti preliminarią diagnozę ligoninės etape, numatyti tinkamą gydymą situacijai ir pristatyti pacientą į tinkamą ligoninės skyrių. Vėliau diagnozė yra pakartotinai nurodyta.

Ūminio pankreatito gydymas

Nustačius ūminio pankreatito diagnozę, gydymas turi būti pradėtas nedelsiant ligoninėje.

Pirmoji pagalba

Jūs turite nedelsiant kreiptis į gydytoją. Pailsėkite prieš atvykimą.

Tai nerekomenduojama, o pagal kai kuriuos gydytojus nepriimtina naudoti skausmą malšinančius vaistus.

Taip yra dėl šių priežasčių:

  • sunkių formų, tikėtina, kad įprastiniai analgetikai iš namų medicinos kabineto nesustabdys skausmo;
  • šviesos formose anestezijos naudojimas gali neryškinti vaizdą, todėl sunku diagnozuoti;
  • geriamieji vaistai (pvz., valgyti, gerti) gali sustiprinti būklės sunkumą dėl padidėjusios kasos sulčių sekrecijos.

Savęs gydymas namuose yra nepriimtinas. Ūmus pankreatitas turi būti gydomas kvalifikuoto specialisto. Tik tokia sąlyga sumažina galimų komplikacijų, kurių rezultatas yra nepalankus, tikimybę.

Ūminio pankreatito gydymas švelniu pavidalu

Gydymo edematinis ūminis pankreatitas gali būti konservatyvūs metodai ligoninės chirurgijos skyriuje. Tokiais atvejais svarbu sumažinti kasos sulčių sekreciją ir neutralizuoti kasos fermentus. Pacientai paprastai priskiriami:

  • visą badą dvi ar tris dienas;
  • skrandžio turinio pašalinimas;
  • infuzija į veną;
  • antienzimo vaistai;
  • antihistamininiai vaistai (H2-blokatoriai);
  • antispazminiai;
  • skausmas (nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo).

Rūkymas pirmosiomis dienomis taip pat yra griežtai draudžiamas. Kai kuriais atvejais gydytojai draudžia rūkyti tik todėl, kad tai yra blogas įprotis. Tačiau šiuo atveju draudimas yra visiškai pagrįstas, net viena rūkyta cigaretė gali neigiamai paveikti ūminio pankreatito eigą: bet koks burnos receptorių dirginimas sukelia kasos sulčių, ypač daug fermentų, atskyrimą.

Nuo trečiojo iki ketvirtojo dienos galite vartoti nedidelį kiekį maisto - tarkuoto sultinio sultinio, saldus silpnos arbatos, pasenusios duonos. Vėliau paskirtas lentelės numeris 5p.

Gydymas sunkiu pankreatitu

Dėl šių pacientų išsivystymo fermentų endotoksikozės, kuri yra atsakinga už daugelio organų nepakankamumą, jie turi būti gydomi intensyviosios terapijos skyriuje.

Kasos nekrozės gydymas gali apimti ir konservatyvius, ir chirurginius metodus.

Kasos nekrozės gydymo principai:

  • infekcinių komplikacijų (antibakterinių vaistų) prevencija ir gydymas;
  • intoksikacijos pašalinimas (infuzijos terapija, plazmaferezė, žarnyno plovimas ir enterosorbcija);
  • vaistų nuo inkstų, kepenų, smegenų (diuretikų, hepatoprotektorių, antipirantų, antioksidantų, vitaminų, gliukokortikosteroidų, deguonies) apsauga;
  • hemodinaminių parametrų korekcija (kardiotonika, plazmos pakaitalai, kalcio kanalų blokatoriai);
  • kvėpavimo takų komplikacijų gydymas ir prevencija (antibakteriniai vaistai, plaučių paviršinio aktyvumo medžiagos, deguonis, pleuros efuzijos gydymas, dirbtinė plaučių ventiliacija);
  • DIC ir tromboembolijos (antikoaguliantų, antioksidantų, deguonies) prevencija;
  • imunoterapija sepsis (imunoglobulinai, hiperimuninė plazma);
  • parenterinė mityba;
  • zondo maitinimas;
  • analgezija (opioidiniai analgetikai, epidurinė analgezija).

Dauguma vėlyvų komplikacijų turi būti gydomi chirurginiais metodais. Chirurginio gydymo indikacijos:

  • pūlingos komplikacijos;
  • tuščiavidurių organų (žarnyno, skrandžio) nekrozė ir perforacija;
  • arrozinis kraujavimas;
  • didelės dvylikapirštės žarnos papilės ir paprasto tulžies latakų užsikimšimas akmeniu.

Ūminio pankreatito prevencija

Dažnai yra lengviau išvengti ligos nei išgydyti. Tai ypač pasakytina apie dažniausiai pasitaikančią ūminio pankreatito - alkoholio (maisto) formą. Prevencinės priemonės:

  • reikėtų vengti piktnaudžiavimo alkoholiu ir persivalgymo (ypač riebaus maisto);
  • laiku gydyti tulžies pūslės ligą;
  • prevenciją ir laiku gydyti bendras infekcines ligas.

Ūminis pankreatitas yra pavojinga liga, kurios komplikacijos gali sukelti neįgalumą ir mirtį. Gydyti jį reikėtų kvalifikuoti. Laiku ir tinkamos medicininės priežiūros atveju 90% pacientų yra visiškai išgydyti.

Dėl ūminio pankreatito priežasčių, susijusių su maistu ir alkoholiu, žr.

Septinė kasos nekrozė

Laparoskopija, chirurgija, autopsijos duomenys

Kasos ir retroperitoninių riebalų nekrotinių židinių lydymas ir sekvestravimas yra aseptinėmis sąlygomis. Aseptiniai nekroziniai kasos pokyčiai yra susiję su uždegimine reakcija infiltracijos forma viršutiniame pilvo ertmės aukšte. Be kasos, jis gali apimti dvylikapirštės žarnos, skrandžio, skersinės storosios žarnos, jos tinklelio, liaukų ir kitų pilvo ertmės organų.

Tokia ūminio pankreatito forma yra kasos ir nekropozinių sričių lydymosi ir sekvestracijos pasekmė ir retroperitoninis audinys pūlingos-pūlių infekcijos sąlygomis. Po 3-6 savaičių ir vėliau nuo ligos atsiradimo atsiranda infiltracinių nekrotinių kasos pokyčių fone. Tokiais atvejais eksogeniškas (bandant chirurginį gydymą) arba endogeninis (iš tulžies takų, storosios žarnos ir kitų organų) pūlinga-drebulė infekcija pasireiškia. Purulentinio ir nekrotinio proceso požymiai gali pasireikšti anksti (nuo 5-7-osios ligos dienos), ty nuo nekrozinio židinio išnykimo. Priklausomai nuo pūlingo-nekrotinio proceso vystymo galimybių, aptinkami įvairūs kasos pokyčiai. Pradžioje lydant liaukos ir retroperitoninio audinio nekrozės židinius, iš pradžių paveiktoje zonoje randama drumsta ruda skysta ir negyvi tamsiai pilkos spalvos audiniai. Užpildytas maišelis nėra sandarus. Vėliau atsiranda tipinis pūšis ir sekvesteriai. Liaukos uždengiantis pilvaplėvė yra tankus, įsiskverbęs. Po pilvaplėvės išpjaustymo randama pūlingų ertmių su sekvesteriais. Kasos yra retai stebimos ir paprastai yra lokalizuotos retroperitoninėje erdvėje aplink organą ir nuo jo nutolusias vietas.

Klinikinis vaizdas

Jis pradeda atsirasti ne anksčiau kaip nuo 5–7 ligos dienos ir turi ilgesnę trukmę nei tik nekrozinė ūminio pankreatito forma. Bendra būklė yra ne tokia rimta, kaip ir pūlingų nekrotinių pokyčių kasoje. Nepaisant nuolatinio konservatyvaus gydymo, uždegiminis infiltratas pradeda palpuoti epigastriniame regione. Jis nėra skausmingas, nejudrus. Infiltracija gali plisti į šoninius kanalus ir kitas pilvo ertmės apatinio aukšto vietas (dažniausiai kairėje), imituojant naviko procesą.

Kūno temperatūra pakyla (37,2–37,8 ° C). Leukocitozė yra palaikoma 9-12x10 9 / l, o neutrofilinis poslinkis. Padidėjęs ESR, padidėjęs fibrinogenas ir C reaktyvus baltymas. Kasos fermentų aktyvumas kraujyje ir šlapime mažėja, tačiau daugeliui pacientų per 2-3 savaites nuo ligos jis normalizuojasi. Bendras baltymų kiekis kraujyje mažėja, atsiranda disproteinemija. Kai ilgą laiką skrandžio ir dvylikapirštės žarnos fluoroskopija aptinkama jų suspaudimo ir variklio evakuacijos funkcija. Diagnozuojant aseptinę kasos nekrozę, galima gauti papildomų duomenų, naudojant tomografinius tyrimus, kurie leidžia įvertinti patologinių tyrimų kasoje dinamiką.

Bendra ligos trukmė viršija 2-3 mėnesius. Sunkios bendros ligonių būklės (silpnumas, silpnumas, ryškus apetito sumažėjimas, pykinimas, dažnai vėmimas, šaltkrėtis, karščiavimas, odos pakitimas, staigus kūno svorio sumažėjimas ir tt).

Didelė (16-26x10 9 / l) leukocitozė, kurios neutrofilinis poslinkis į kairę. Padidėjęs fibrinogenas, C reaktyvus baltymas. Atliekant pilvo tyrimą, pasireiškė patinimas ir tam tikras skausmas epigastrinėje srityje, pilvo pūtimas, galimas susiformavimas šlaituose pilvo ertmės plotuose, poodinio audinio patinimas apatinėje nugaros dalyje. Išreikšti ir ilgalaikiai baltymų apykaitos pokyčiai hipo- ir disproteinemijos pavidalu.

H.Maysterenko, K.Movchan, V.Volkov

"Septinės kasos nekrozė" ir kiti straipsniai iš skubiosios pilvo chirurgijos skyriaus

IV rezultatų ir pasekmių etapas;

Patogenezė

Daugumoje sunkių ūminio pankreatito gydymo atvejų laikinasis veiksnys yra labai svarbus ligos rezultatui. Kas yra pradinis taškas, t.y. ligos pradžios? Tai iš esmės svarbus klausimas, nes abu ūminio pankreatito patofiziologinio proceso etapai ir jo gydymo taktika yra glaudžiai susiję su ligos pradžios momentu. Dažniausias ūminio pankreatito simptomas yra skausmingas simptomas, jis visada lydi OP. Skirtingai nuo kasos kolikos, kurią sukelia kasos kanalų spazmas arba laikinas sutrikimas dėl kasos sulčių nutekėjimo (dėl kitų priežasčių), ūminio pankreatito skausmo sindromas turi šias charakteristikas:

- jis yra intensyvus, t.y. stiprus;

- jis yra atsparus, t.y. nuolatinis;

- tai nesustabdo antispazminiai vaistai ir analgetikai, t.y. tie vaistai, kurie anksčiau padėjo pacientui.

Kokie patofiziologiniai veiksniai sudaro šį skausmingą ūminio pankreatito požymį? Yra keletas:

- kasos ir parapancreatinio pluošto patinimas sukelia pernelyg didelio kasos kapsulės ir tiesioginio celiakijos plexus skausmo receptorių dirginimą;

- žarnyno parezė, skausmingi peritoniniai receptoriai yra sudirginti, kai ištempta žarnyno siena;

- fermentinis eksudatas tiesiogiai dirgina peritoninę skausmo receptorius.

Iš pirmiau minėtų patofiziologinių veiksnių trečiasis (fermentinis eksudatas) yra būdingas žalingoms ūminio pankreatito formoms; ūminio pankreatito edematinio pavojaus atveju fermentinis eksudatas paprastai nesudaro. Apibūdintas skausmo simptomas negali būti sustabdytas per vieną dieną: jei kitą dieną po paciento priėmimo, pilvo skausmai buvo sustabdyti, tada pacientui nebuvo ūminio pankreatito, bet „kasos kolikų“ ar kitos ligos.

Nustatyti ligos pradžios laiką gali būti kruopščiai renkant istoriją; paprastai serga ir ypač sunki, gerai prisimena, kad skausmas, pasireiškiantis ūminiam pankreatitui, prasideda nuo valandų ir netgi minučių.

Ūminis pankreatitas turi fazės kursą (Filin, VI, 1982). Tolstojus A.D. (1997) akcentuoja šiuos ūminio pankreatito etapus:

I fazė - fermentinis;

II etapas - reaktyvus;

III etapas - sekvestracija;

I etapas - fermentinis, pirmąją ligos savaitę, per šį laikotarpį, kasos nekrozės susidarymą ir endotoksikozės vystymąsi.

1) Kasos nekrozės susidarymas. Maksimali kasos nekrozės susidarymo trukmė yra trys dienos, po to per kasos nekrozės susidarymo procesą sustoja ir nepratęs. Tačiau, esant sunkiam pankreatitui, kasos nekrozės periodas yra daug mažesnis (24–36 val.), Tai suprantama: kuo galingesnis procesas, tuo greičiau jis bus realizuotas. Praktinė išvada yra tokia: antisekretoriniai vaistai (hormonai, H. T2-blokatoriai, citostatikai ir pan.) yra tikslingiau naudoti tokiu laiko tarpu - pirmuosius tris dienas nuo ligos pradžios - siekiant sustabdyti kasos sekreciją ir sustabdyti kasos nekrozės formavimosi procesą; antisekretorių narkotikų vartojimas vėliau yra mažiau veiksmingas.

2) endotoksemijos raida. Plėtojant ūminį pankreatitą kasoje, susidaro gana agresyvios medžiagos (fermentai, citokinai, kininai, neuropeptidai, lipidų peroksidacijos produktai ir kiti endotoksinai), kurie:

a) patenka į kraujotaką, o po to deponuojami įvairiuose audiniuose ir organuose: inkstuose, plaučiuose, kepenyse, smegenyse, širdyje, žarnyne ir tt;

b) kartu su limfomis ir sunaikintomis raudonųjų kraujo kūnelių patenka į pilvo ertmę ir retroperitoninę erdvę fermentinio eksudato pavidalu; kadangi kasa yra retroperitoninė, iš esmės yra trys galimi fermentinio eksudato pasiskirstymai:

- daugiausia pilvo ertmėje - fermentinis peritonitas (20%);

- daugiausia retroperitoninės erdvės - fermentinis parapankreatitas (50%);

- tolygiai į pilvo ertmę ir į retroperitoninę erdvę - fermentinį peritonitą ir fermentinį parapankreatitą (30%).

Tokiu atveju, gydytojo užduotis yra pašalinti endotoksinus iš organizmo. Kaip tai padaryti praktikoje?

1) Būtina pašalinti endotoksinus iš kraujagyslių.

- endotoksemijos trukmė paprastai neviršija penkių dienų, todėl anti-fermentinių vaistų (gordox, contrycal ir kt.) naudojimas yra efektyviausias per pirmąsias 5 ligos pradžios dienas, vėliau proteazių inhibitorių vartojimas yra mažiau veiksmingas;

- kaip taisyklė, endotoksinai, ypač tie, kurie yra susiję su anti-fermentais, yra gana didelės molekulės, kurių inkstai negali išskirti, todėl juos reikia pašalinti iš organizmo, naudojant ekstrakorporinius detoksikacijos metodus; efektyviausias ir mažiausiai laiko reikalaujantis yra plazmaferezė, t.y. plazmos pašalinimas iš kraujotakos; paprastai per 1/3 plazmos tūrio pašalinama per pirmąją sesiją, po to endotoksinai nusėda į audinius į kraujotaką; todėl reikia antrojo ir dažnai trečiojo plazmaferezės.

2) Būtina pašalinti endotoksinus iš pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės. Pirmas dalykas, kuris ateina į galvą, yra chirurginis gydymas. Operacijos objektas paprastai yra ne kasa pati, bet fermentinis eksudatas, t.y. Visų pirma operacija siekiama vieno tikslo - organizmo detoksikacijos, kuri pašalina fermentinį eksudatą iš pilvo ertmės ir atveria retroperitonines ląstelių erdves (fermentinį parapankreatitą) ir adekvačią drenažą - sukurti laparostomiją. Mirtingumas po operacijos yra didelis - 25-30%, pacientai miršta nuo kraujavimo ir endotoksino šoko, natūraliai didėjant po operacijos. Antrasis neigiamas ankstyvosios operacijos taškas yra pilvo ertmės infekcija ir tolesnių pūlingų komplikacijų raida. Ar šiandien yra alternatyva chirurginiam ūminio pankreatito gydymui ligos fermentinėje stadijoje? Taip yra.

a) Fermentinis peritonitas yra vienintelis peritonitas, kurį galima konservatyviai gydyti naudojant minimaliai invazinius metodus, tokius kaip laparoskopija ir laparocentezė.

b) Fermentinis parapankreatitas. Plasmaferezės metu, matyt, dėl pagerėjusio limfos drenažo, sumažėja fermentinis parapankreatitas (o kartais ir peritonitas), t. fermento eksudato pašalinimas iš retroperitoninės erdvės (ir iš pilvo ertmės).

Taigi, galima išvengti operacijos; jei anksčiau aprašytas medicinos kompleksas negali būti atliekamas (dėl įvairių priežasčių), tuomet pacientas turi veikti.

Pirmoji ligos savaitė sudaro 30 proc. Visų mirčių ūminio pankreatito („ankstyvojo“ mirtingumo), pacientai, kuriems yra sunkus pankreatitas (didelio židinio ar viso subtotalo pankreatonekrozė), dažniausiai miršta.

Pacientams, sergantiems edematine OP (lengva forma), liga taip pat baigiasi šioje fazėje, išsprendžia edema.

Likusiems 10-12% pacientų būdingi šie ūminio pankreatito etapai, t. Y. pacientams, sergantiems ūminiu destruktyviu pankreatitu, kuris išgyveno ligos fermentinę fazę.

II etapas - reaktyvus (2-oji ligos savaitė) - būdinga organizmo reakcijai su susidariusiais nekrozės židiniais (tiek kasoje, tiek parapankreatiniame pluošte), t.y. nekrozės atmetimo reakcija su sekvestracija. Klinikinė šios ūminio pankreatito fazės forma yra peripancreatinė infiltracija, kuri, kaip ir kiti infiltratai, vėliau išsprendžia arba slopinama. Šiame etape būtina naudoti antibiotikus ir imuniteto moduliatorius.

III etapas - sekvestracija (Trečioji ligos savaitė) gali trukti kelis mėnesius.

14-ą dieną nuo ligos pradžios pradeda formuotis kasos ir retroperitoninio audinio sekvestoriai; Iš principo yra galimos dvi sekvestracijos galimybės:

1) aseptinis sekvestravimas - be uždegimo; Pacientams ši galimybė yra palankesnė: maža kasos nekrozė išsprendžia, cistos susidarymas yra labiau būdingas vidutinės ir didelės kasos nekrozei; tai natūralu: kuo daugiau kasos nekrozės, tuo didesnė tikimybė atidaryti kasos kanalą;

2) septinis sekvestravimas - kasos nekrozės infekcija ir parapankreatinio pluošto nekrozė, toliau vystantis pūlingas komplikacijas (GO). Šios ligos fazės klinikinė forma yra pūlingas nekrozinis pankreatitas, pūlingas-nekrotinis parapankreatitas, kuris savo ruožtu gali apsunkinti flegmonus ir retroperitoninės erdvės abscesus ir pilvo ertmę, pūlingą omentoburozitą, pūlingą peritonitą, sepsis, virškinimo sistemas ir I-39 Uhl W. et al., 1998; Watanabe S., 1998)

Pūlingų komplikacijų fazėje visų chirurgų, turinčių bendrą abscesą, nuomonė turėtų būti tinkamai nusausinta, nekrozės šalinimo operacijos turi būti atliekamos su nustatytomis nuosėdų ertmėmis (dažniausiai 14-ąją ligos dieną) ir geriausiais metodais bei metodais, kaip pašalinti nekrotines mases ir pūsti (nuplauti antiseptiką). ) (Atanov, Yu.P., 1997; Mamakeev, MM, bendraautoriai, 1998; Reshetnikov, E. A., bendraautoriai, 1998; Washetko, RV ir kt., 2000; Mc. Fadden DW, Reber HA Heinz J. ir kt., 1995; Benchimol D. ir kt., 1996; Farkas G. ir kt., 1996; Gebhardt C., Kraus D., 1997; Ghelase F. ir kt., 1997; M. et al., 1997).

Mirtingumas šiame etape yra didžiausias - 70% visų mirčių ūmaus pankreatito atveju („vėlyvas“ mirtingumas); pacientai paprastai miršta nuo sepsio ar virškinimo fistulių. Klinikai būdinga nauja endotoksemijos banga, nors jau yra infekcinė genezė. Šio laikotarpio ekstrakorporiniai detoksikacijos metodai yra naudingi, tačiau jų poveikis yra daug mažesnis nei fermentinėje fazėje. Gydymo principai: tinkama sanitarija ir infekcijos židinių nutekėjimas, daugiafunkcinė infuzinė terapija, detoksikacija, imunokorekcija, reparacinių procesų stimuliavimas ir kt.

IV etapas rezultatų ir pasekmių (6 ar daugiau mėnesių). Per šį laikotarpį pacientams išsivysto brandžios cistos, fistulės, lėtinis pankreatitas.

Taigi, ūminis destruktyvus pankreatitas yra pirminė kasos nekrozė, po kurios atsiranda uždegiminė reakcija į susidariusią nekrozę. Ūminis destruktyvus pankreatitas turi fazės kursą, specifinė klinikinė forma atitinka kiekvieną ligos fazę. Ūminio pankreatito „patologinė programa“ įgyvendinama per pirmąsias tris ligos dienas, o ateityje gydytojas turi spręsti jo pasekmes. Čia yra gana natūralus klausimas: ar galima sukurti „virusą“ šiai „patologinei“ ūminio pankreatito programai, ar yra įmanoma sumažinti kasos nekrozės kiekį jo formavimosi metu, ar galima ją išvengti? Galbūt, bet daugiau apie tai vėliau.

Kasos uždegimo stadija

Pankreatitas - kasos uždegimas, pasireiškiantis ūminiu ar lėtiniu pavidalu. Kūno ląstelių pažeidimas sukelia membranos sunaikinimą, fermentų išsiskyrimą audiniuose, nekrozę. Nustatykite pankreatitą ankstyvoje stadijoje ir laiku pradėkite gydymą - tai būdas išsaugoti organo veikimą ir užkirsti kelią rimtoms komplikacijoms.

Liga vadinama „autoaggresija“, geležis kenčia nuo savo paslapties. Ateityje pūlinga infekcija prisijungia prie uždegimo proceso.

Kas yra pankreatitas?

Kasos uždegimas pankreatituose yra aseptinis, kitaip tariant, jis nėra susijęs su infekcijos įvedimu. Dažniausiai pasirenkamos parinktys išvardytos Tarptautinėje statistikos klasifikacijoje.

ICD kodas atsižvelgia į įvairias patologijos formas ir priežastis:

  1. 85 - apima ūminius procesus su nekroze, abscesų susidarymą, atkryčius, subakutinį ligos eigą, pūlingą ir hemoraginį pažeidimo tipą.
  2. K 86.0 - pabrėžia alkoholio kilmę pankreatitui.
  3. K 86.1 - lėtinis uždegimas be papildomų specifikacijų.

Ligonių tyrimo mechanizmas (medicinoje, vadinamoje patogeneze) iš pradžių buvo susijęs su maisto, kurio sudėtyje yra daug gyvulių riebalų, alkoholio, nurijimu. Šių veiksnių derinio pasekmė yra:

  • staigus kasos liaukų sekrecijos funkcijos padidėjimas;
  • dvylikapirštės žarnos vidinio pamušalo patinimas pagrindinės kasos kanalo burnoje, todėl sunku išgauti paslaptį;
  • padidėjęs spaudimas ir stagnacija kūnuose.

1901 m. Pasirodė „bendro kanalo“ Opie teorija. Ji paaiškino kasos pralaimėjimą dėl galimybės išmesti tulžį į kasos kanalus. Anatomiškai jie išeina kartu per Vaterio spenelę dvylikapirštės žarnos. Beveik 80% pacientų patvirtina ryšį su tulžies (tulžies) sistema.

Ateityje priežastys pridedamos prie:

  • nenormalus liaukos vystymasis (kanalų susiaurėjimas);
  • gretimų organų suspaudimas;
  • vietinės inervacijos pažeidimas.

Dauguma gastroenterologų kaip kasos pažeidimų pagrindą pankreatituose apsvarsto neigiamus savo fermentų poveikius, jų išsiskyrimą į kraujotaką ir viso organizmo apsinuodijimą.

Ilgą ligos eigą, kasos atsarginių pajėgumų išeikvojimą, pridedama kasos sulčių sutirštėjimas dėl baltymų nuosėdų praradimo.

Pankreatito tipai

Gydytojai atskiria ūminį ir lėtinį pankreatitą. Vienos ligos klasifikacijos nėra. Populiariausias šių tipų ūminio uždegiminio proceso kasoje pasirinkimas.

Edematinis arba intersticinis - lengvas, pasižymintis edema, kūno skilčių padidėjimas išlaikant struktūrą. Galimas vienas mažas nekrozės židinys ir skysčio atsiradimas pilvo ertmėje.

Destruktyvi arba nekrotinė - sunki uždegimo forma su nekrozės išsivystymu, pradedant nuo organo paviršiaus sluoksnių. Yra du tipai.

Atsižvelgiant į sterilų uždegimą. Yra:

  • pagal pobūdį - riebalų, hemoraginis ir mišrus;
  • priklausomai nuo paplitimo - mažos, didelės židinio, tarpinės sumos;
  • pagal vietą - galvos, uodegos, su difuziniu plitimu į visą liauką.

Užkrėsta - infekcijos prisijungimas, hematogeninis arba per tulžies kanalus.

Tarp lėtinio pankreatito atvejų išskiriami:

  • pirminis - uždegiminis ir distrofinis reiškinys iš pradžių atsirado kasoje;
  • antrinis - pankreatitas buvo kitų ligų (tulžies pūslės liga, gastroduodenitas, cukrinis diabetas) pasekmė.

Klinikinės patologijos formos

Ūminis pankreatitas turi 5 klinikines formas. Jie pasižymi būdingais simptomais, kurso trukme, tyrimo rezultatais, reikalauja skirtingos gydymo taktikos.

Intersticinis pankreatitas

Skirtas greitas ir gana paprastas kursas. Liaukos patinimas išnyksta per 4-7 dienas. Po 2 savaičių sunaikintos organų struktūros yra visiškai atkurtos.

Klinikinių tyrimų metu nėra šoko būklės, skausmo sindromas yra nedidelis, vėmimas greitai nutraukiamas. Paciento temperatūra yra normali. Kitų organų (labai retai pasireiškia pleuritas, plaučių audinio atelezė) pokyčių nėra.

Laboratoriniai rodikliai: kraujyje esanti leukocitozė yra vidutinio sunkumo, ESR pirmą dieną yra normali, kraujo serume esantys fermentai šiek tiek padidėjo (po 3 dienų, normalizuoti). Nenustatyta medžiagų apykaitos sutrikimų, vandens ir elektrolitų pusiausvyros. Diagnozę patvirtina ultragarsas ir kompiuterinė tomografija.

Nekrotinis pankreatitas

Ankstyvas pasireiškimas yra ryškus skausmo sindromas. Paciento būklė laikoma sunkia. Nerimą kelia pakartotinis vėmimas, stiprus silpnumas. Temperatūra 37–38 ° C. Pastebima dėmes, lūpų cianozė, odos geltonumas ir skleros. Galimas kasos toksinis šokas, širdies, inkstų ir kepenų nepakankamumo padidėjimas. Retais atvejais - psichozė.

Viršutinės pilvo pilpacijos yra skausmingos, apatinės nugaros ir pilvo patinimas. Pilvo sienos raumenys yra įtempti.

Sunkus klinikinis vaizdas tęsiasi iki mėnesio, kasos pokyčiai išlieka ilgiau nei šešias savaites.

Laboratorinių parametrų metu smarkiai padidėja leukocitozė ir limfopenija. Apie inkstų pažeidimus šlapime yra baltymų ir raudonųjų kraujo kūnelių. ESR padidėjo nuo trečios dienos kartu su C reaktyviu baltymu, tripsino kiekiu, lipaze, bilirubinu.

Metabolizmo pokyčių rodikliai: sumažėja baltymų kiekis kraujyje (albuminas), padidėja fermentų tyrimai (transaminazės, šarminė fosfatazė, aldolazė, laktato dehidrogenazė).

EKG - miokardo distrofijos požymiai, plaučių uždegimo pleuritas, atelazė, pneumonija, edema. Yra gretimų organų pažeidimas (reaktyvus gastroduodenitas, opos, erozija). Galimas perikarditas, vidinis kraujavimas.

Kasos nekrozė patvirtinama laparoskopija, vizualiai operacijos metu ir pilvo ertmės tyrimas.

Hemoraginė pankreatonekrozė

Diagnozė nustatoma remiantis atpažinimo per laparoskopinį kraujo tyrimą metu. Pacientas turi sunkių fermentų peritonito simptomų. Exudate į pilvo ertmę ruda.

Geležies sutankėjusios riebalinės nekrozės metu visuose organuose, kuriuose yra riebalinių audinių, randama nekrotinių pokyčių.

Infiltracinis nekrotinis pankreatitas

Įvairūs ūminiai uždegimai diagnozuojami, jei nekrozinių pokyčių fone nėra infekcijos požymių.

Klinikiniai pasireiškimai prasideda nuo 5 iki 7 dienų. Pacientai labiau susirūpinę ne skausmu, bet skausmingu pykinimu, sunkiu silpnumu, apetito praradimu. Epigastrinėje zonoje kartais galima apčiuopti skausmingą įsiskverbimą.

Temperatūra yra maža, vidutiniškai ryški leukocitozė, neutrofilija, padidėjęs ESR. Reikšmingai padidėjęs fibrinogeno kiekis. Tai padeda diagnozuoti skrandžio, dvylikapirštės žarnos, fibrogastroskopijos ir ultragarso radiografinį kontrastą.

Purulentinis-nekrotinis pankreatitas

Jis vystosi dėl nekrozinių kasos audinių lydymosi ir sekvestracijos bei pūlingos infekcijos. Pagrindinis simptomas yra paciento būklės sunkumas: šaltos dangos, kurių karščiavimas, sunkus silpnumas, anemija, pykinimas ir vėmimas, nesugebėjimas savarankiškai judėti dėl silpnumo.

Būklė gali pasireikšti po savaitės nuo ligos pradžios arba mėnesio po gydymo. Laboratorijoje nustatyti uždegimo požymiai, baltymų trūkumas, anemija, sumažėjusi hemoglobino koncentracija, raudonieji kraujo kūneliai, geležies kiekis serume, sumažėjęs kalio ir kalcio kiekis.

Vietinis - pilvo pūtimas, apatinės nugaros pūtimas, skausminga palpacija epigastrijoje. Peristaltika žarnyno lėtai. Kai fibrogastroskopija aptinka eroziją, kraujavimą, opas, gleivinės patinimą ant galinio skrandžio paviršiaus. Kai kolonoskopija gali būti matoma storosios žarnos pūlingos nekrozinės pakitimai.

Lėtiniu pankreatitu pakaitomis:

  • paūmėjimai - aktyvinami uždegiminiai procesai, labai sutrikusi kasos funkcija;
  • remisija - gydymo pagalba galima pašalinti ūminius reiškinius, simptomai jaučiasi tik tada, kai mityba yra sutrikusi, po fizinio krūvio.

Pagal lėtinių pacientų klinikinius požymius ir vyraujančius simptomus yra:

  • latentinė forma (asimptominė);
  • skausmas - skausmai naktį, rytas, paroksizminis, herpesas, lokalizuotas viršutinėje pilvo dalyje;
  • pseudomaininiai - skrandžio ir dvylikapirštės žarnos disfunkcijos požymiai, tulžies stagnacija;
  • dispepsija - pykinimas ir nuolatinis vėmimas, viduriavimas, padidėjusios dujos, sunkiais atvejais, žarnyno parezė;
  • polisimptominiai (įskaitant pasikartojantį pankreatitą) - sumaišyti.

Pankreatito sunkumas

Lėtinio pankreatito eiga turi sunkumą, jie taip pat pateikiami kaip nuoseklios uždegimo stadijos:

  • lengvas laipsnis (I etapas) - retas paūmėjimas, ryškaus skausmo sindromo nebuvimas;
  • vidutinio sunkumo (II etapas) - paūmėjimai kartojami 3-4 kartus per metus, pacientas praranda svorį, nesurūžta riebalų masė išsiskiria su išmatomis ir gali būti nustatytas cukrinis diabetas;
  • sunkus (III etapas, cachexia arba terminalas) - ilgalaikis ir dažnas paūmėjimas, svorio mažėjimas, dvylikapirštės žarnos susiaurėjimas dėl kasos galvos suspaudimo, cukrinis diabetas.

Pagrindiniai kasos funkcijos pažeidimo sunkumo laboratoriniai rodikliai yra specifinių fermentų lygis. Žymiai padidėja amilazė (dalyvaujanti angliavandenių skaidyme), lipazė (procesai riebalai), tripolis ir elastazė (veikia aminorūgščių jungtis baltymų junginiuose).

Trysino inhibitorių buvimo analizė yra svarbi, jis nurodo ligos prognozę: kuo mažesnis indeksas, tuo blogiau rezultatas.

Įvertinimas atliekamas remiantis klinikiniais simptomais, liaukos disfunkcija, kitų organų ir sistemų dalyvavimu patologiniame procese.

Lėtinio pankreatito rezultatas gali būti:

  • liaukos eksokrininės ir endokrininės veiklos nepakankamumas, sunkus insulino atsparus diabetas, negrįžtami metaboliniai sutrikimai;
  • vėžio degeneracija išsivysto 4% pacientų.

Šiuolaikiniai pacientų, kuriems įtariamas ūminis pankreatitas, gydymo standartai reikalauja įvertinti jo būklę per dvi dienas po hospitalizavimo. Remiantis šia išvada, pasirinkta objektyvi taktika ir manoma, kad ligos rezultatas.

Pirmajame etape atliekama klinikinė diagnozė, nustatoma ligos forma. Mokslininkai nustatė, kad prognozė, pagrįsta klinikiniais duomenimis, turi tik 50% tikimybę.

Antrasis etapas susideda iš objektyvių laboratorinių paciento būklės rodiklių, vidaus organų darbo. Tuo pačiu metu komplikacijų ir rezultatų prognozavimo tikslumas padidėja iki 70–80%.

Paskutinis etapas - užpildyti 9 ženklų skalę, įskaitant amžių ir esamus pokyčius. Įvertinimas yra laikomas objektyviausiu vertinimu.

Pagal įvairius pakeitimus:

  • mažiau nei 3 balai - tai lengvas kursas, mirtingumo prognozė tokiais atvejais yra mažesnė nei 5%;
  • balas nuo 3 iki 5 taškų - atitinka vidutinio sunkumo būklę, tikimasi, kad mirtis bus 15–20%;
  • 6-11 taškų - tai labai sunkus kursas, mirtingumas siekia 50%.

Ligos ypatybės

Kasa pradeda keistis nuo 45 metų amžiaus. 55 metus jau yra pažeidimų, kurie turi įtakos pankreatito eigai. Senyviems pacientams liga išsivysto prieš parenchimos darbo ląstelių atrofiją, kurią sukelia kraujagyslių aterosklerozė ir liaukų audinio prasta mityba.

Parenchimoje susidaro cistos. Sekretoriaus funkcija mažėja. Liga dažniausiai tampa antriniu pažeidimu dėl tulžies akmenų, ilgalaikio vaistų vartojimo, dietos nesilaikymo ir alkoholizmo.

Ūminis pankreatitas senyvo amžiaus žmonėms pasireiškia hemoraginės nekrozės pavidalu. Vėmimas ir intoksikacija yra ryškesni nei jauniems pacientams. Paprastai yra gelta, kraujospūdžio sumažėjimas, aritmija, temperatūros kritimas, dusulys.

Lėtinio proceso paūmėjimas sukelia žarnyno ligas, tulžies pūslę, skrandžio atrofiją.

Pankreatito etapai

Ūmus liaukos uždegimas, vietinis procesas turi fazės vystymąsi. Pradinė patologija yra serozinė fazė. Progresas virsta hemoragine edema, tada į parenchiminę ir riebalinę nekrozę. Ekstremalus žalos laipsnis yra kasos lydinių zonų ir retroperitoninio audinio zonų lydymas ir sekvestracija.

Uždegimo fazės sudaro patologinio destrukcinio proceso etapą.

Fermentiniai

Praleidžia pirmas 5 dienas. Liaukoje susidaro nekrozė (ląstelių mirtis), įvairaus gausumo pažeidimai. Fermentų išsiskyrimas į bendrą apyvartą pasireiškia intoksikacijos požymiais. Kai kuriems pacientams šiame etape jau yra vidinis organų nepakankamumas (daug organų), toksinis šokas.

Kasos nekrozė paprastai susidaro per 36–72 valandas. 95% atvejų pankreatitas yra lengvas. Nekrozės zonos yra nesukurtos arba iki 10 mm skersmens. Joje vyrauja Parenchija.

5% pacientų susidaro didelio židinio kasos nekrozė. Atitinkamai tai pasireiškia sunkia toksikoze, vidaus organų pažeidimu. Mirtinas rezultatas siekia 50–60%.

Reaktyvus

Etapas apibūdina organizmo reakciją į atsiradusius kasos pažeidimus. Atitinka antrąją ūminės ligos eigą arba lėtinės ligos paūmėjimą. Rezultatas - infiltracija aplink liauką aplinkiniuose audiniuose (peripancreatic).

Sekvestracijos etapas

Lydymas ir sekvestracija prasideda nuo trečios savaitės ir gali trukti 5–6 mėnesius. Kasos cistinėse ertmėse susidaro įnirtingos ištraukos.

Procesas vyksta dviem būdais:

  • aseptinė - kasos nekrozė yra sterili, be infekcijos;
  • septikas - infekcijos įstojimas prisideda prie pūlingų komplikacijų, atsirandančių dėl abscesų susidarymo iki sepsio.

Ligos rezultato etapas

Rezultatų laikotarpis trunka šešis mėnesius ar ilgiau. Galbūt laipsniškas grįžtamasis sutrikimų vystymasis, jei gydymas pradedamas laiku. Nesant medicininės priežiūros, susidaro pavojingos komplikacijos:

  • pericopancreatic infiltracija;
  • abscesų susidarymas;
  • fermentinis peritonitas (sterilus arba bakterinis);
  • flegmonas retroperitoniniame audinyje;
  • kraujavimas iš pažeisto laivo sienelės;
  • obstrukcinė gelta;
  • pseudocisto susidarymas kasoje (sterilus arba užkrėstas);
  • vidinių ir išorinių nuotaikos kūrinių formavimas.

Patologijos gydymo metodai, priklausomai nuo stadijos (trumpai)

Labiausiai palanki prognozė yra tuomet, kai pacientas gydymo pradinėje (fermentinėje) stadijoje gauna ligoninę.

Reikalingas sudėtingas poveikis kasoje:

  • ant epigastrinės zonos yra patalpintas karšto vandens butelis su ledu;
  • 2–3 dienas, siekiant maksimaliai išlaisvinti maistą, draudžiama mityba, dvylikapirštės žarnos ir skrandžio turinys imamas plonu zondu, tada dieta yra nustatyta pagal 5p lentelę;
  • Siekiant pašalinti apsinuodijimą, į veną tiekiami Hemodez, Polyglucin, tirpalai, siekiant išvengti acidozės - natrio bikarbonato;
  • blokuoti savo fermentų gamybą, yra parodyti stiprūs kreoniniai vaistai (pankreatinas skiriamas atkūrimo stadijai, su lėtinio proceso atleidimu, nes jo sudėtis nepakankama ūmiai uždegimo fazei);
  • rekomenduojama diuretikai, siekiant sumažinti liaukos patinimą;
  • skausmus palengvina spazminiai vaistai, narkotiniai analgetikai ir perirenalinė blokada.

Būtina gydyti reaktyviąją stadiją:

  • fermentų sintezės slopinimo tęsinys;
  • Hemo- ir limfosorbcija, drenažas ir pilvo ertmės skalavimas naudojant laparoskopą yra naudojami kovojant su toksikoze;
  • antibiotikai, skirti užkirsti kelią infekcijos prilipimui ir plitimui;
  • vaistai, kurie pagerina kraujotaką kapiliarinėje lovoje, normalizuoja krešėjimą;
  • kompensacija dėl elektrolitų praradimo ir neigiamo poveikio miokardo, hemodinaminių sutrikimų.

Patogenetinis gydymas apima:

  • pašalinti organizmo deguonies badą;
  • normalizuoti žarnyno darbą;
  • didinti kasos ir tulžies latakų pralaidumą.

Nesant konservatyvios terapijos rezultatų, įtariama sekvestracija ir komplikacijos, pasirenkamas chirurginis gydymas. Yra 2 operacijų tipai:

  • organų konservavimas - tai kapsulės atidarymas, kad pašalintų edemą, sandarinimo liaukos tamponadą drenažui ir turinio pašalinimą;
  • rezekcija - būtina, kad būtų pašalintos nekrozės zonos (jei ultragarsas atskleidė daugiau kaip 50% organų nekrozės), sekvesteriai.

Užkrečiant kasos nekrozę, reikia vengti liaukų ar dvylikapirštės žarnos opos ir kasos dalies pašalinimo.

Antrinio pankreatito, kurį sukelia tulžies pūslės liga, kai paciento būklė stabilizuojasi, tulžies pūslė pašalinama.

Lėtiniu pankreatitu nustatykite:

  • griežta dieta;
  • fermentiniai preparatai virškinimui paremti;
  • skausmui - antispazminiams vaistams;
  • priešuždegiminio gydymo kursai paūmėjimų metu;
  • vitaminai ir imunomoduliatoriai, palaikantys liaukos audinius, metabolizmą.

Atsižvelgiant į pankreatito stadiją, galite priskirti pacientui optimalų gydymą, laiką eiti į chirurginę taktiką, sumažinti mirties riziką.