Apie naują gydymą tulžies pūslės liga GKB. MP Konchalovsky pasakojo klinikų chirurgijos skyriaus vedėjas, medicinos mokslų kandidatas S. A. Ionovas.
Sergejus Aleksandrovichas, kuriam gresia pavojus?
Akmenų liga (ICD) ir lėtinis skaičiuojamasis cholecistitas aptinkami suaugusiems vyresniems nei 30-40 metų ir tuo pačiu metu moterims 5 kartus dažniau nei vyrams. Paprastai tulžies pūslės ligos komplikacijos pasireiškia vėlesniame amžiuje, tuo vyresnis pacientas, tuo pavojingesnis. Apskritai, ši problema šiandien buvo ir išlieka aktuali. Apskaičiuotas cholecistitas ir jo komplikacijos randamos 20-25% pacientų Maskvos ligoninių chirurginiuose skyriuose.
Kas kelia grėsmę šiai ligai?
Komplikacijos JCB labai įvairios. Dažniausiai tai yra ūminis skaičiuojamasis cholecistitas, kai akmenys blokuoja šlapimo pūslės ar cistinės kanalo kaklelio segmentą, užkertant kelią tulžies tekėjimui iš tulžies pūslės. Mechaninis užsikimšimas greitai sukelia uždegiminius tulžies pūslės sienelės pokyčius, jo gangrą ir perforaciją, atsirandant peritonitui ar abscesui. Jei akmuo galėjo slysti toliau, lydimas kepenų kolikos priepuolis, atsiranda obstrukcinio gelta ir cholangito atsiradimas. Ši sąlyga reikalauja laipsniško požiūrio į gydymą ir kelia grėsmę paciento gyvybei.
Dažnai, pasunkėjęs JCB ir cholangitas, pasireiškia ūminis pankreatitas, dažniausiai jo sunkiausia forma yra pankreatonekrozė. Tokie pacientai nedelsdami patenka į intensyviosios terapijos skyrių, gydymas gali užtrukti keletą mėnesių. Žinant apie jų ligas, šie pacientai jau daugelį metų buvo stebimi poliklinikose, jie turi naminių paukščių kepenų kolikas, jie bijo eiti į chirurgą, stengiasi būti gydomi savarankiškai. Svarbu žinoti, kad choleretinių vaistų vartojimas šiuo atveju gali tik pabloginti būklę ir sukelti papildomų komplikacijų. Tik laiku atvykus į gydytoją ir atlikus operaciją, atlikus išsamų tyrimą ir sumažinus galimas komplikacijas, gali būti patikima visų aukščiau nurodytų sąlygų prevencija.
Kokie yra gydymo būdai?
Su kliniškai diagnozuota tulžies pūslės liga, ūminio cholecistito klinika pirmąją intensyvaus konservatyvaus gydymo dieną. Gydytojai bando sustabdyti uždegiminį procesą ir atkurti natūralų tulžies srautą. Taip pat atliekamas avarinis ultragarsas, suteikiantis objektyvią informaciją apie tulžies pūslės dydį, jo sienų ir liumenų būklę, akmenų ir komplikacijų buvimą. Jei gydymas duoda teigiamą rezultatą, jis tęsiasi. Tuo pat metu atliekamas išsamus tyrimas, nurodomos uždelstos ar planuojamos operacijos indikacijos.
Tai reiškia, kad operacija turės padaryti?
Esant destruktyviems pokyčiams tulžies pūslės sienoje, pacientai veikia ekstremaliomis sąlygomis. Intervencijos tipą lemia somatinė paciento būklė, jo amžius, priklauso nuo peritonito buvimo. Neatidėliotinos operacijos pacientams, vyresniems nei 80 metų, yra ypač rizikingi, o tai dažnai verčia chirurgus užkirsti kelią minimaliai invazinėms, taupančioms priemonėms, kurios neišsprendžia visos problemos. Todėl būtina kuo greičiau išnagrinėti ir elgtis suplanuotu būdu. Dabartiniame pilvo chirurgijos vystymo etape plačiai naudojami nauji aukštųjų technologijų, neinvaziniai diagnostiniai metodai, tokie kaip ultragarso ir MRT. Tai leido greitai ir objektyviai nustatyti JCB diagnozę, įvertinti tulžies pūslės sienelės uždegiminių pokyčių laipsnį ir nustatyti komplikacijų buvimą. Jei tyrimo metu radote lėtinį skaičiuojamąjį cholecistitą, tai yra planuojamos operacijos indikacija.
Kokie chirurginio gydymo būdai naudojami mūsų ligoninėje?
GKB juos. MP Konchalovsky yra viena didžiausių klinikų Maskvoje, turinti ilgą tradiciją. Čia chirurginė tarnyba užima vieną iš centrinių vietų. Padalinyje dirba patyrę gydytojai, turintys didelę praktiką, seniai įsitvirtinę Zelenograde. Po to, kai buvo atnaujintas ir atnaujintas eksploatavimo įrenginys su naujausia įranga: laparoskopiniais stelažais, įrankiais ir vaizdo vizualizavimo įrankiais, mūsų pajėgumai gerokai padidėjo. Mes siūlome unikalius metodus gydant tulžies pūslės ligą. Mūsų ideologija susideda iš moderniausių technologijų, medžiagų ir individualaus požiūrio į kiekvieną pacientą. Per metus mes atliekame iki 500 tik planuojamų operacijų cholecistitu sergantiems pacientams, daugiausia laparoskopinei prieigai. Šis metodas leidžia sumažinti sužeidimus, nes operacija atliekama per keturias skyles pilvo sienelėje, kontroliuojant vaizdo kamerą. Su gera dinamika pacientus išleidžiame 2-3 dienas. Galingos ligoninės bazės buvimas garantuoja, kad bet kokių komplikacijų, kitų ligų nustatymo ar progresavimo atveju, jūs gausite laiku specialistų kvalifikuotą pagalbą. Tai atskiria mūsų ligoninę nuo kitų medicinos centrų.
Kaip pasirengti planuojamai operacijai?
Pasirengimas planuojamai operacijai prasideda gyvenamosios vietos klinikoje. Po patikrinimo chirurgas nustato būtiną tyrimą. Remiantis jo rezultatais, nesant kontraindikacijų hospitalizavimui, pacientas siunčiamas konsultacijai su mūsų specialistais.
GKB klinikoje konsultaciniame ir diagnostikos skyriuje. MP Konchalovsky (buvęs GP 65) gauna medicinos mokslų kandidatą, chirurgą A. N. Kanshiną (penktadieniais - nuo 12:00 iki 14:00), aukščiausio kategorijos chirurgą A. I. Tushnov ( antradieniais - nuo 12:00 iki 14:00). Taip pat patariu trečiadieniais - nuo 12:00 iki 14:00. Mes tiriame parodymus, analizės ir tyrimų rezultatus, priimame sprendimą dėl hospitalizavimo laiko, nurodome kryptį. Kartais reikia papildomos diagnostikos.
Beje, jei pacientas nesugeba arba nenori būti ambulatoriškai patikrintas, esame pasirengę atlikti visus būtinus tyrimus ligoninėje, kai hospitalizuojama komerciniu pagrindu. Taip pat galite pasikonsultuoti su mūsų specialistais be ambulatorinės klinikos kreipimosi į gydomą chirurgą, pasirašydami sutartį ir mokėdami už tai. Nesant OMS politikos, taip pat turėtumėte susisiekti su mūsų skyriumi už mokamų paslaugų plėtrą. Jums bus pasiūlyta optimali tyrimo ir gydymo programa, naudojant visas turimas galimybes. Jei pageidaujate, galite pagerinti buvimo ligoninėje sąlygas pažengusiuose kambariuose.
Mes laukiame jūsų ligoninėje ir atsakysime į visus jūsų klausimus.
Tulžies akmenų ir kitų šiuolaikinių tulžies pūslės ligų gydymo metodų išnykimas
Dabartiniai chirurginio cholelitiazės gydymo būdai yra burnos ir kontaktinė litolitinė terapija ir nuotolinė litotripsija. Šie metodai leidžia išvengti operacijos pacientams, kuriems yra didelė operacinė rizika.
Konservatyvūs cholelitozės gydymo metodai turi rimtų trūkumų: ypač nutraukus gydymą, dažnai atsiranda atkryčių. Šie metodai rodomi mažiau nei 10% pacientų, turinčių klinikinių tulžies pūslės ligos požymių.
Geriamoji litolitinė terapija
Tulžies akmenims ištirpinti naudojamos ursodeoksicholio rūgšties ir chenodesoksicholio rūgšties. Jie skiriami pacientams, sergantiems cholesterolio akmenimis, kuriems operacija yra susijusi su didele rizika. Abu vaistai sumažina tulžies cholesterolį ir padidina jo tirpumą, o ursodeoksicholio rūgštis taip pat slopina cholesterolio kristalizaciją.
Kadangi šie vaistai neveikia pigmento akmenų, toks gydymas atliekamas tik neįprastų akmenų pacientams.
Cholecistografija turi būti atliekama prieš gydymą; neveikiančio tulžies pūslės atveju, burnos litolitinė terapija yra beprasmiška, nes vaistai nepateks į lumenį.
Chenodeoksicholio rūgštis yra pigesnė nei ursodeoksicholio rūgštis, tačiau ji yra hepatotoksinė ir sukelia viduriavimą. Kombinuotas gydymas šiais vaistais yra pigesnis, sukelia mažiau šalutinių poveikių ir yra ne mažiau veiksmingas nei monoterapija su bet kuriuo iš jų. Geriausia, kad geriamojo litolitinio gydymo metu pacientai, kurie nėra nutukę, padeda plaukiojantiems akmenims, kurių skersmuo mažesnis kaip 1 cm, per metus daugiau nei 70% tokių pacientų ištirpina akmenis.
Net ir tuo atveju, kai akmenys ištirpinami, dauguma pacientų nutraukia tulžies kolikas. Per pirmuosius 5 metus pasikartojimo lygis yra apie 10% per metus; Išlaikymo terapijos nauda nebuvo įrodyta. Naujai suformuoti akmenys yra nedideli ir paprastai pasireiškia kliniškai.
Kreipkitės į litolitinį gydymą
Galingi vaistai, kurie tirpsta cholesterolį, pvz., Tretinis metilo butilo eteris ir etilo propionatas, gali būti švirkščiami tiesiai į tulžies pūslę; tuo pačiu metu beveik 100% cholesterolio akmenų ištirpsta. Pagrindinis šio metodo trūkumas yra poreikis perkutaninei tulžies pūslės kateterizacijai kontroliuoti ultragarsu ar fluoroskopija.
Tretinis metilo butilo eteris yra toksiškesnis ir lakesnis nei etilo propionatas; jis gali pakenkti dvylikapirštės žarnos gleivinei ir, absorbuojant, sukelti mieguistumą ir hemolizę. Automatinių dozatorių pagalba galite sumažinti gydytojo ir paciento kontaktą su medžiaga ir jos nuotėkį iš tulžies pūslės. Dideli akmenys visiškai ištirpsta per kelias valandas. Jei galima pagerinti vaistų skyrimo metodus, šis metodas gali būti taikomas sunkios būklės pacientams, kuriems chirurginis gydymas yra neįmanomas.
Nuotolinė litotripsija
Nuotolinė litotripsija yra maždaug tokia pati kaip su šlapimo akmenimis. Generatoriaus sukurtos bangos perduodamos į tulžies pūslę, kontroliuojant ultragarsu. Tuo pačiu metu yra paruošti tulžies rūgščių preparatai, skirti ištirpinti gautus akmenų fragmentus ir pagerinti tulžies srautą.
Atstumo litotripsijos veiksmingumas nėra tas pats: sėkmės tikimybė yra didžiausia iš visų, turint ypatingų, mažesnių nei 2 cm skersmens akmenų.
Norint išplauti akmens fragmentus, būtina normalus tulžies pūslės judrumas. Dideliems akmenims teoriškai geriau derinti litotripsiją su geriamuoju litolitiniu gydymu, nei naudoti bet kurį iš šių metodų, tačiau litotripsija yra susijusi su didele komplikacijų rizika. Nedideli akmens gabalėliai gali patekti į cistinę ar bendrą tulžies lataką ir sukelti jo užsikimšimą.
Per 6 mėnesius po litotripsijos, tulžies kolika atsiranda 1,5%, ūminis cholecistitas - 1,0%, o ūminis pankreatitas - 1,5% pacientų. Dėl didelių įrangos sąnaudų šis metodas yra neprieinamas daugeliui medicinos įstaigų, todėl tolima litotripsija nėra taip plačiai naudojama, kaip tikėtasi.
"Tulžies akmenų ir kitų šiuolaikinių tulžies pūslės ligų gydymo metodų išnykimas" - straipsnis iš Hepatologijos
Šiuolaikiniai tulžies pūslės ligos chirurginio gydymo principai
Cholelitizės (ICD) chirurginis gydymas vis dar yra pagrindinis cholititazės ir jos komplikacijų pašalinimo metodas.
Pabrėžtina, kad, priešingai nei išsivysčiusioms Vakarų Europos šalims, kuriose didžioji dalis operacijų atliekama nekomplikuotai cheleliozei, Rusijoje daugiau kaip 50% pacientų veikia ūmaus cholecistito ir jo komplikacijų, kurios neišvengiamai lydi nemažai pooperacinių komplikacijų ir palyginti didelis mirtingumas.
Šiuolaikinių cholelitozės ir jos komplikacijų gydymo metodų įvairovė (litolitinė terapija, litotripsija, endoskopiniai metodai, mažos prieigos chirurgija, tradicinė chirurgija ir kt.) Apsunkina individualų ligos gydymo pasirinkimą kiekvienu atveju.
Chirurginis tulžies pūslės ligos gydymas.
Chirurgo arsenale, veikiančioje įvairias JCB formas, šiandien yra trys pagrindinės technologijos:
1) tradicinė cholecistektomija iš vidurinės linijos ar įstrižinės laparotomijos;
2) vaizdo laparoskopinė cholecistektomija;
3) cholecistektomija iš mini prieigos naudojant Mini asistento įrankių rinkinį.
Pastarieji du metodai paprastai vadinami „nedidelėmis prieigos operacijomis“ arba „minimaliai invazinėmis operacijomis“.
Tradicinė cholecistektomija gali būti atliekama iš viršutinių vidurinių, įstrižųjų ir skersinių Kocher, Fedorov, Bivain-Herzen ir kt. visų formų JCB, kurioms reikalingas chirurginis gydymas. Tuo pačiu metu suteikiama didelė prieiga prie tulžies pūslės, ekstrahepatinių tulžies takų, kepenų, kasos, dvylikapirštės žarnos.
Galimas beveik visų pilvo ertmės organų ir retroperitoninės erdvės patikrinimas. Visa audito ir intervencijos programa, skirta išorinei tulžies takai, yra įmanoma.
Šio metodo trūkumai yra šie:
• operacinė trauma, sukelianti katabolinę postoperacinio laikotarpio fazę, žarnyno parezę, sutrikusią kvėpavimo funkciją, ribojantys paciento fizinį aktyvumą;
• nemažai ankstyvų ir vėlyvųjų žaizdų komplikacijų, ypač - pooperacinių ventralinių išvaržų;
• reikšmingas kosmetikos defektas;
• ilgas pooperacinės reabilitacijos laikotarpis.
Pagrindinės mažos prieigos operacijos nuostatos. Mažos prieigos chirurgija (CID) yra platesnė sąvoka nei laparoskopinė chirurgija, ir apima informacijos apie terapinio poveikio taikymo vietą gavimo būdą - radiografiškai, naudojant ultragarso ar CT, naudojant mini prieigą, vaizdo endoskopiją ir pan.
Dėl šios priežasties pacientas yra chirurginė nauda, kuri sukelia minimalų skausmą, leidžiantį greitai atkurti aktyvumą ir negalią, todėl reikia trumpos ligoninės. KMD pasižymi plačiomis nuorodomis, daugiadisciplininiu požiūriu, vadovaujančiu specialių įgūdžių ir specifinės įrangos vaidmeniu.
CMD tinka ne tik kliniškai paprastoms situacijoms, bet ir sunkių ligos formų gydymui pagyvenusiems ir seniems žmonėms.
Pagrindiniai minimaliai invazinių operacijų privalumai:
• maža trauma (didelių pooperacinių randų nebuvimas);
• greita pacientų anestetinė reabilitacija;
• gerokai sumažėjo ligoninės buvimas;
• mažiau narkotinių analgetikų (mažinant skausmo intensyvumą pooperaciniu laikotarpiu);
• atkūrimo laikotarpio sumažinimas;
• geras kosmetinis efektas;
• sumažinti pooperacinių komplikacijų ir mirtingumo skaičių;
• mažiau imunosupresijos, ypač imunologiškai pažeistiems pacientams;
• sumažinti pooperacinių sukibimų riziką.
Pažangiosiose klinikose iki 95% virškinimo trakto operacijos ir jos komplikacijų atliekamos naudojant vaizdo laparoskopiją arba minilaparotomiją.
Video laparoskopinė cholecistektomija (VLHE) dažniau atliekama nesudėtingomis JCB formomis arba ankstyvaisiais etapais nuo komplikacijų atsiradimo (iki 48 valandų nuo ūminio cholecistito išsivystymo). Brangesnė ir techniškai priklausoma operacija, atliekama esant pneumoperitoneum (carboxyperitoneum) sąlygoms.
Operacijos metu galima apžiūrėti visus pilvo ertmės organus.
Iš esmės vaizdo laparoskopinės cholecistektomijos (VLHE) indikacijos neturėtų skirtis nuo tradicinių, nes šių operacijų užduotis yra tokia pati - tulžies pūslės pašalinimas. Tačiau naudojant VLHE yra daug apribojimų.
• lėtinis skaičiavimas cholecistitas;
• tulžies pūslės cholesterozė, tulžies pūslės polipozė;
• asimptominė cholecistolitizė;
• ūminis cholecistitas (iki 48 valandų nuo ligos pradžios);
• lėtinis akmeninis cholecistitas.
Kontraindikacijos:
• ryškūs kardiopulmoniniai sutrikimai;
• difuzinis peritonitas;
• uždegiminiai priekinės pilvo sienelės pokyčiai;
• vėlyvas nėštumas;
• 2-3 laipsnių nutukimas;
• ūminis cholecistitas po 48 valandų nuo ligos pradžios;
• ryškūs randų uždegiminiai pokyčiai tulžies pūslės kaklelyje ir hepato-dvylikapirštės žarnos raiščiai;
• tulžies pūslės vėžys;
• bilio-virškinamojo ir bilobinio fistulos;
• nekoreguoti kraujavimo sutrikimai;
• mechaninis gelta;
• anksčiau perduotos operacijos viršutiniame pilvo ertmės aukšte.
Nepageidaujamos kūno reakcijos į pneumoperitoneum:
• trombozinės komplikacijos - flebotrombozė apatinėse galūnėse su plaučių arterijos tromboembolijos rizika dėl padidėjusio pilvo spaudimo, paciento padėties pakilusiu galu;
• plaučių operacijos su pneumoperitoneumi apribojimas;
• diafragmos motorinio aktyvumo refleksinis slopinimas pooperaciniu laikotarpiu dėl per didelio tempimo;
• portalo kraujo srauto pažeidimas.
Nurodytos kontraindikacijos yra pakankamai santykinės: kontraindikacijos pneumoperitonui nustatyti yra lyginamos atliekant VLHE esant mažam pilvo spaudimui arba keliant dujines technologijas; veikimo metodo tobulinimas leidžia veikti pakankamu saugos lygiu, jei yra žymių Cicatricial ir uždegiminių pokyčių, Mirrori sindromas, bilio-virškinimo fistulės.
Vis daugiau informacijos apie vaizdo laparoskopinės chirurginės operacijos dėl širdies nepakankamumo galimybes. Taigi chirurginių metodų tobulinimas ir naujų technologijų bei įrankių atsiradimas žymiai sumažina kontraindikacijų sąrašą.
Minilaparotomija su "atviro" laparoskopijos elementais.
1903 m. Rusijos ginekologo chirurgas D.O. Ott tyrė pilvo organus per mažą pjūvį užpakaliniame makšties fornix naudodamas ilgus veidrodžius ir galvos reflektorių kaip apšvietimo šaltinį. Iki 1907 m. Jis atliko kai kurias operacijas ant dubens organų, naudodamas aprašytą metodiką.
Būtent šis principas - nedidelis pilvo sienos pjūvis ir daug didesnės zonos sukūrimas pilvo ertmėje, prieinamas tinkamam tyrimui ir manipuliavimui - yra minilprotomijos metodo pagrindas su „atviro“ laparoskopijos elementais pagal M.I. Prudkovu.
„Mini-Assistant“ įrankių rinkinio pagrindas yra žiedo formos įtraukiklis, veidrodžių kablių komplektas ir apšvietimo sistema. Veidrodinio kampo pokytis, fiksuotas specialiu mechanizmu, su 3-5 cm sekcija, gali būti gaunamas subhepatinėje erdvėje tinkamos apžiūros ir manipuliavimo srityje, pakanka cholecistektomijai ir intervencijai į ortakius atlikti.
Padaryta pilvo sienos pjūvis, maždaug 2 cm į dešinę nuo vidurinės linijos, nuo pakrantės arkos, vertikaliai žemyn, kurio ilgis yra 3-5 cm. Svarbu patekti į pilvo ertmę dešinėje nuo apvalaus raiščio kepenyse. Pagrindinis operacijos etapas yra veidrodžių kablių ir apšvietimo įrengimas. Dauguma klaidų ir nepatenkinamų nuorodų apie metodą atsiranda dėl to, kad netinkamai laikomasi šio operacijos etapo.
Jei veidrodžiai sumontuoti neteisingai, nėra visiško įtraukiklio fiksavimo ir tinkamos apšvietimo manipuliacijos yra sudėtingos ir pavojingos, chirurgas pradeda naudoti papildomus, nesusijusius įrankius, o visa tai baigiasi pereinant prie tradicinės laparotomijos geriausia.
Tinkamai įrengus rinkinį subhepatinėje erdvėje, atidaroma zona tikrinimui ir manipuliacijoms, daug didesnė už priekinės pilvo sienos pjūvio dydį.
„Kahlo“ trikampio elementų atranka vykdymo technikoje skiriasi nuo tradicinių ir tik nuotolinio valdymo poreikio ir nesugebėjimo įdėti rankos į pilvo ertmę. Prietaisų ypatumas yra jų darbinės dalies poslinkis, palyginti su rankena, kad chirurgo ranka neapima chirurginio lauko.
Pagrindinės atviros laparoskopinės cholecistektomijos (OLHA) atlikimo taisyklės:
• renkantis tulžies pūslės kaklo elementus, būtina aiškiai matyti OGP sieną;
• priskirtos vamzdinės konstrukcijos negali būti susietos ir kertamos prieš jas visiškai identifikuojant;
• jei per 30 minučių nuo tulžies pūslės išsiskyrimo iš uždegiminių infiltratų ar cikatrijų sukibimų, anatominiai ryšiai lieka neaiškūs, pereinama prie tradicinės cholecistektomijos.
• lėtinis skaičiuojamasis cholecistitas, asimptominė chelelitizė, tulžies pūslės polipozė;
• ūminis skaičiuojamas cholecistitas;
• cholecystolithiasis + choledocholithiasis, neaiški endoskopiškai;
• techniniai sunkumai VLHE.
Kontraindikacijos OLHE:
• poreikį peržiūrėti pilvo ertmę;
• difuzinis peritonitas;
• nekoreguoti kraujavimo sutrikimai;
• kepenų cirozė;
• tulžies pūslės vėžys.
OLHE privalumai iš mažos prieigos:
• minimali priekinės pilvo sienelės trauma;
• Tinkama prieiga prie tulžies pūslės ir užkimšta plaučių liga.
• gebėjimas atlikti operacijas ant valdomos pilvo;
• gebėjimas atlikti operacijas 2 ir 3 nėštumo trimestrais;
• pneumoperitono trūkumas;
• reikšmingas žaizdų komplikacijų sumažėjimas;
• greitas reabilitacija pooperaciniu laikotarpiu;
• trumpas treniruočių laikotarpis, susijęs su įprastine technologija;
• palyginti mažos įrangos kainos.
Minilaparotomija su „atviro“ laparoskopijos elementais, atlikta naudojant „Mini-Assistant“ įrankių rinkinį, leidžia užtikrinti aukštą patikimumą ir saugumą cholecistektomijai atlikti beveik visose skaičiuojamoje cholecistito formoje, atlikti intraoperacinę tulžies latakų peržiūrą, įskaitant:
• OZhP išorinio skersmens tikrinimas ir matavimas;
• OGP supraduodenalinės šakos transiluminimas;
• intraoperacinis ultragarsas;
• intraoperacinė choledochoskopija per cistinę kanalą.
Esant indikacijoms, choledokhotomijai, kalkių ir choledochoskopijos pašalinimui, galima patikrinti ICA terminalo sekciją su kalibruotomis grioveliais, kanalų peržiūra kateteriu su pripučiama rankogaliu.
Kombinavus choledocholitizę ir OGD arba MDP galinės dalies griežtumą, operacijos metu galima atlikti fibroduodenoskopiją ir atlikti endoskopiškai valdomą antegradinę arba retrogradinę PST, techniškai įmanoma įvesti choledochoduodeninę choledochoenteroanastomozę. Choledokhotomiją galima užbaigti pirminiu ortakiu, Kerr arba Halstead drenažu ir tt
Palyginus tiesioginių ir ilgalaikių VLHE ir OLCE rezultatų vertinimą iš mažos prieigos, galima teigti, kad abu veikimo būdai yra visiškai palyginami tiek traumos, tiek operuojamų pacientų gyvenimo kokybės požiūriu. Šie metodai ne tik konkuruoja, bet ir vienas kitą papildo; taigi, OLCE gali būti naudojamas, jei kyla sunkumų, atsirandančių dėl FCAE, ir leidžia operacijai užbaigti minimaliai invaziniu būdu.
Cholecistektomijos komplikacijos ir intervencijos į ortakius.
Kraujavimas cholecistektomijos metu atsiranda, kai pažeista cistinė arterija arba tulžies pūslės lova. Be masinio kraujo praradimo grėsmės, kraujavimas iš cistinės arterijos yra pavojingas, nes papildoma tulžies latakų trauma bando juos sustabdyti netinkamos ekspozicijos sąlygomis.
Cholecistektomijos stadijoje gali būti pažeisti tuščiaviduriai organai, o labiausiai paplitusi priežastis - sukibimai, koaguliacijos taisyklių nesilaikymas ir vizualinis instrumentų įterpimo į veikimo vietą kontrolė. Pavojinga yra „pavojinga“ žala.
Ekstrapatinių tulžies latakų pažeidimas - yra gana aiškus ryšys tarp atliktų operacijų skaičiaus ir traumų dažnumo.
Paprastai visos komplikacijų priežastys, atliekant operacijas tulžies pūslės ir ekstremalių tulžies latakų, gali būti suskirstytos į tris grupes:
1) pavojinga anatomija - įvairūs ITD struktūros anatominiai variantai;
2) pavojingi patologiniai pokyčiai - ūminis cholecistitas, skleroatrofinis tulžies pūslė, Mirizzi sindromas, kepenų cirozė, uždegiminės dvylikapirštės žarnos ligos;
3) pavojinga operacija - netinkama trauka, dėl kurios susidaro netinkamas poveikis, sustabdomas kraujavimas „aklai“ ir tt
Choledocholitizės chirurginis gydymas.
Kai endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCPG) atskleidė choledocholitozę, tyrimas nebėra diagnostinis, jis tampa gydomas atliekant endoskopinę papilfosterotomiją (EPST), litotripsiją, litoekstrakciją.
• Mažus akmenis galima pašalinti nepažeidžiant OBD.
• Daugeliu atvejų prieš pašalinant akmenis arba savaime atsitraukus, reikia PCE.
• Akmenys, mažesni nei 1 cm, savaime išvyksta per 48 valandas.
• Akmenims, kurių skersmuo didesnis nei 2 cm, paprastai reikia litotripsijos arba cheminio tirpumo (cholesterolio akmenys).
• Jei endoskopinė korekcija neįmanoma, nurodoma chirurginė intervencija.
EPST komplikacijos atsiranda 10% atvejų:
• kraujavimas - 2%;
• dvylikapirštės žarnos perforacija - 1%;
• cholangitas - 1%;
• pankreatitas - 2%;
• OZhP perforacija - mažiau nei 1%;
• bendrosios endoskopijos komplikacijos, susijusios su virškinimo trakto viršutiniu traktu - 2%;
• mirtingumas - 1%.
Procedūra kontraindikuotina pacientams, sergantiems koagulopatija.
Geriausias būdas išeiti iš choledocholitizės yra išspręsti atliekant endoskopinį vadovą (ERPHG ir EPST), po to sekant cholecistektomija.
Tačiau choledocholitizė ne visuomet gali būti pritaikyta endoskopinei korekcijai, o tada atliekamas operacinis vadovas su intervencija į extrahepatinius tulžies kanalus, kurie, priklausomai nuo situacijos, gali būti užbaigti pirminiu OZhD siūlu, išoriniu arba vidiniu OZhP drenažu.
Choledocholitizės laparoskopinis gydymas, nepaisant gerų rezultatų, yra techniškai sudėtingas, neįmanomas visose situacijose, be to, jis išlieka brangus ir nėra prieinamas visoms ligoninėms.
Alternatyva laparoskopijai, išlaikant visus minimaliai invazinių operacijų privalumus, yra mažos prieigos operacijos, leidžiančios atlikti visą choledocholitizės diagnostikos ir chirurginių intervencijų spektrą.
Tačiau pagrindinis choledocholitizės metodas („aukso standartas“) tebėra tradicinė intervencija.
Jo neigiamos pusės yra:
• ryškesnis skausmo sindromas;
• ilgesnis atkūrimo laikotarpis;
• didesnė komplikacijų dalis.
Gali būti atliekama operacija:
• litotripsija (lazeriu arba elektrohidrauliniu);
• choledochoskopija;
• antirade EPST - efektyvumas 95–100%;
• su šių procedūrų neveiksmingumu galima atlikti Oddi sfinkterio baliono išplėtimą, o pankreatito išsivystymo rizika yra 3%, o patekimo į cistinį kanalą efektyvumas - 85-95%.
Operacija susideda iš choledokhotomijos, akmenų ištraukimo iš jo liumenų ir baigiama išoriniu (T-formos OZhP drenažu) arba vidiniu drenažu (choledochoduodenostomy, choledochojejunostomy). Tam tikromis aplinkybėmis operacija gali būti baigta pirminiu OGP siūlu
Iki 30% pacientų, kuriems atlikta choledokhotomija, reikia vidaus drenažo. Choledochoduodeno- arba choledochojejunostasis skersmuo neturi viršyti 2,5 cm.
Laiku atlikta operacija, pagrįsta minimaliai invazinių technologijų naudojimu, atlikta planuojamu būdu aukštos kvalifikacijos medicinos įstaigos sąlygomis prieš komplikacijų atsiradimą, žymiai pagerina GCB gydymo rezultatus, gerokai pagerindama pacientų gyvenimo kokybę.
Chirurginės taktikos algoritmas JCB, žr. 1.
Fig. 1. JCB chirurginės taktikos algoritmas
Rusijos gydytojas
Prisijunkite naudodami uID
Gaminių katalogas
Akmenų liga (ICD) - tai liga, kurią sukelia akmenų susidarymas tulžies pūslės ar tulžies latakuose, taip pat galimas kanalų kanalo pažeidimas dėl akmenų užsikimšimo.
Epidemiologija. GCB veikia iki 10 proc. Išsivysčiusių šalių suaugusiųjų. Ši liga dažniau pasitaiko moterims ir kai kurioms etninėms grupėms (pvz., Šiaurės Amerikos indėnai); jos tikimybė didėja su amžiumi.
Taigi, JAV, 20% vyresnių nei 65 metų žmonių turi tulžies akmenis, ir kasmet daugiau nei 500 000 amerikiečių patiria cholecistektomiją.
Kiti veiksniai, didinantys tulžies akmenų, nutukimo ir JCB buvimo šeimos istorijoje tikimybę. Vis dar yra neaiškių skirtumų tarp GCB dažnumo: Airijoje GCB turi vidutiniškai 5%, o Švedijoje - 38% gyventojų.
80-85% pacientų, sergančių tulžies akmenimis, nustatomi cholesterolio akmenys. Juose yra daugiau kaip 60% cholesterolio.
Likę 20-15% pacientų atskleidžia pigmentinius akmenis. Jie dažnai vystosi hemolizinės ir pjautuvo ląstelės anemijos, kepenų cirozės ir gelta fone.
Etiologija. Tulžies stagnacija, tulžies druskų koncentracijos padidėjimas. Tulžies stagnaciją skatina nėštumas, sėdimas gyvenimo būdas, tulžies takų hipomotorinė diskinezija, riebalų turintys maisto produktai.
Svarbus veiksnys yra uždegimas; uždegiminis eksudatas turi daug baltymų ir kalcio druskų. Baltymai gali tapti akmens šerdimi, o kalcio derinys su bilirubinu sudaro galutinę akmens formą.
Patogenezė.
Yra 4 rūšių akmenys:
1) cholesterolio akmenys, kuriuose yra apie 95% cholesterolio ir šiek tiek bilirubino kalkių;
2) pigmento kalviai, daugiausia sudaryti iš bilirubino kalkių, jų cholesterolio kiekis mažesnis kaip 30%;
3) mišrūs cholesterolio pigmento-kalkių akmenys;
4) kalkingi akmenys, kuriuose yra iki 50% kalcio karbonato ir kai kurių kitų komponentų.
GCB yra simptomų kompleksas, kuris apima ne tik akmenų susidarymą, kaip tipiško tulžies koliko požymius.
Pastarosios patogenezės yra akmenų, spazmų ir tulžies takų obstrukcijos skatinimas.
Akmenys, esantys tulžies pūslės apačioje ir kūno dalyje, paprastai nėra kliniškai akivaizdūs („tylūs“ akmenys - 25–35% abiejų lyčių asmenų po 65 metų amžiaus yra tokių akmenų „vežėjai“).
Klinikinis vaizdas.
Tulžies kolika yra sindromas, kuriam būdingas staigus ūminis skausmas dešinėje hipochondrijoje, spinduliuojantis į dešinę, į dešinę ranką, atgal, kartu su pykinimu, vėmimu.
Vėmimas gali būti tulžies, todėl labai kartaus skonio pojūtis burnoje.
Ilgalaikis skausmas ir obstrukcija, odos niežulys atsiranda, atsiranda šiek tiek geltonumo.
Galimi peritoninės sudirginimo simptomai.
Kai cistinio kanalo užsikimšimas gali sukelti uždegimą, tulžies pūslės dropija.
Esant uždegimui, gali išsivystyti cholangitas, cholangiohepatitas, su nebaigtu užsikimšimu - tulžies ciroze.
Dėl akmenų uždelsimo įprasto tulžies latako viduje yra galimas kasos kanalo obstrukcija su ūminiu pankreatitu, įskaitant tuos, kurie susiję su tulžies refliuksu kasoje.
Nagrinėjant pacientą galima rasti padidėjusį tulžies pūslį, tačiau jis gali būti susitraukęs, kartais praktiškai jo nėra.
Paprastai tokiais pacientais kepenys padidėja, jis yra minkštas, skausmingas dėl palpacijos.
Yra keletas simptomų.
Simptomas Ortner: skausmas, kai bakstelėkite dešiniosios pakrantės arkos kraštą.
Simptomas Murphy: padidėjęs skausmas, kai spaudžiamas pilvo ertmėje esant tulžies pūslės giliai įkvėpimui.
Simptomas Kera: taip pat su palpacija tulžies pūslės vietoje (kampe, kurį sudaro pakrantės arka ir tiesiosios pilvo raumenų kraštas).
Simptomas Zakharyin: taip pat palietus dešinės tiesiosios linijos susikirtimo taške su pakrantės arka.
Simptomas Mussi: skausmas, kai paspaudžiamas tarp dešiniųjų sternocleidomastoidinių raumenų kojų (phrenicus-simptomą sukelia skausmo apšvita, susijusi su kepenų ir tulžies pūslės kapsulės inervacija).
Beckmanno simptomas: skausmas dešinėje orbitoje.
Simptomas Yonasha: tas pats akių kaklelio taške dešinėje.
Simptomas Mayo - Robsonas: skausmas, kai spaudžiamas apsisukimo kampo srityje.
Diagnozė
Akmenys aptinkami rentgeno ir ultragarso tyrimo metodais.
Naudojama cholecistografija, intraveninė cholegrafija, tulžies pūslės radionuklidų nuskaitymas.
Jei įtariamas navikas, su obstrukcine gelta, nežinomos kilmės, tuo pačiu metu kepenų pažeidimas - fibroduodenopankreatocholangiografija, laparoskopija ir laparoskopinė cholecistocholio angiografija.
Laboratoriniai tyrimai: aukštas bilirubino kiekis, tulžies rūgščių kiekio padidėjimas, uždegimo proceso kraujyje požymiai, skaičiuojant cholecistito paūmėjimui.
Jei yra bendrosios tulžies latako obstrukcija, šlapime nėra urobilino, galimas ryškus tulžies rūgšties sekrecijos padidėjimas.
Gydymas.
Reikia griežtos dietos.
Rekomenduojama: mėsa (vištiena, triušis, kalakutiena), virtos žuvys, kiaušinių baltymai, šviežia ne rūgštis varškės sūris, pienas, kefyras, jogurtas, grūdai, daržovės, vaisiai, uogos, išskyrus negrynus ir rūgštus.
Balta ir pilka pasenusi duona. Slapukai sausai. Makaronai, vermicelli. Vegetariškos sriubos su daržovėmis, grūdais.
Sviestas ne daugiau kaip 30-40 g, tas pats daržovė.
Grietinė yra ne rūgštus, tik su maistu - 2-3 šaukšteliai.
Silkė mirkyta.
Neįtraukta: kiaušinių tryniai, kepti, riebalai, švieži pyragaičiai, kremai, šokoladas, grietinėlė, aštrus, aštrus, smarkiai rūgštus ir sūrus maistas ir produktai.
Dauguma pacientų operuojami.
Norint sumažinti skausmą, Novigan vartojama 1-2 tabletėmis iki 4 kartų per dieną.
Novigan yra kombinuotas vaistas, turintis stiprų analgetinį ir spazminį poveikį.
Konservatyvus gydymas skirtas akmenų ištirpinimui.
Norėdami tai padaryti, naudokite vaistus, kurių sudėtyje yra feno arba ursodeoksicholio rūgšties.
Genoterapijos indikacijos:
- grynų cholesterolio akmenų, t.y.
- veikiantis tulžies pūslė, t. y. cholecistografijos metu užpildytas kontrastuojančiu vaistu, tulžies akmenų tūris neturi viršyti 30% šlapimo pūslės tūrio, kad HDCA ir cholesterolio akmuo taptų visapusiškesnis; Šis apdorojimas ypač skirtas plaukiojantiems akmenims;
- ne daugiau kaip 1-2 cm skersmens akmenų buvimas;
- cholesterolio akmenų ilgalaikis egzistavimas, nes priešingu atveju jų sudėtyje kaupiasi mineralinės druskos, todėl sunku ištirpinti cholesterolio kiekį (tulžies akmenų aptikimo laikotarpis neturi viršyti 2-3 metų).
Kontraindikacijos henoterapijos paskyrimui:
- „neįgalūs“, neveikiantys tulžies pūslės, (dėl cistinio kanalo užsikimšimo, vaistas nepatenka į jį);
- didelių akmenų (kurių skersmuo didesnis kaip 1-2 cm), pigmento ir kalkakmenio buvimas, nes jie beveik neištirpsta;
- gelta (mechaninė, parenchiminė, hemolizinė), nes ji trukdo terapiniam CDHA poveikiui;
- funkcinis kepenų nepakankamumas ir padidėjęs aminotransferazių aktyvumas kraujyje;
- inkstų pažeidimas (vaistai HDHA išsiskiria su šlapimu);
- virškinimo trakto patologijos požymių buvimas, ypač kartu su viduriavimu, nes vaistai HDHA gali sukelti ar sustiprinti pastarąjį; Be to, esant enterokolitui, sumažėja vaisto absorbcija ir suvartojimas tulžyje;
- nėštumas, nes tai yra galimas neigiamas vaisto poveikis vaisiui.
Naudojami šie vaistai: henodeoksicholio rūgštis (henofalkas, henodiolis, henoholis, ursophal).
Pradinė dozė - 750-1000-1500 mg (priklausomai nuo kūno svorio) per parą, 2 dozės (vakare - didžiausia dozė).
Gydymo kursas svyruoja nuo 4-6 mėnesių iki 2 metų.
Kombinuotieji vaistai - litofalk, 1 tabletė yra 250 mg urodoksicholio ir chenodeoksicholio rūgščių, 2–3 tabletės per parą.
Kiti metodai. Rovakhol, susidedantis iš 6 ciklinių monoterpenų (metolis, mentolis, pineinas, boneol, kampenas ir cineolis) alyvuogių aliejuje. Skirta 1 kapsulei per 10 kg kūno svorio per dieną.
Gydymo trukmė yra tokia pati, kaip ir tulžies rūgščių.
Tulžies litogeniškumas sumažėja ir vartojant Liobil vaistą 0,4–0,6 g 3 kartus per dieną po valgio, kai gydymas trunka nuo 3-4 savaičių iki 2 mėnesių.
Tulžies litogeninis poveikis sumažėja vartojant fenobarbitalį arba ziksoriną (300–400 mg per parą 3-7 savaites).
Augalinės kilmės vaistiniai preparatai: preparatai, pagaminti iš smėlio, žievės, paprikos, pipirmėčių, kukurūzų šilko ir kt.
Kai kuriais atvejais nurodoma ekstrakorporinė litotripsija. Indikacijos: kepenų kolikos priepuolių istorija, radiologinis vienintelis akmuo, kurio skersmuo iki 30 mm, arba iki 3 radioaktyvių akmenų, kurių bendra masė yra tokia pati, žandikaulio vizualizacija per burną cholecistografija, tulžies akmenų identifikavimas ultragarsu. Galimas litotripsijos lazeris.
Pasirinkimas chirurginiu JCB gydymu yra cholecistektomija, kurią kontroliuoja laparoskopas.
Skaičiuojančio cholecistito paūmėjimo gydymas (pagal „Diagnostikos ir gydymo standartus“). Įtraukiamas antibakterinių vaistų ir simptominių medžiagų skyrimas.
Kaip antibakterinis vaistas yra vienas iš šių vaistų: Ciprofloksacinas (individualus režimas), paprastai burnoje 500 mg 2 kartus per parą (ir kai kuriais atvejais vienkartinė dozė gali būti 750 mg, naudojimo įvairovė 3-4 kartus per dieną).
Gydymo trukmė yra nuo 10 dienų iki 4 savaičių.
Tabletes reikia nuryti visą, tuščią skrandį, nuplauti nedideliu kiekiu vandens.
Remiantis indikacijomis, gydymą galima pradėti vartoti po 200 mg 2 kartus per parą (geriausia lašeliu).
Doksiciklinas burnoje arba iv (lašinamas) skiriamas pirmąją gydymo dieną 200 mg per parą ir kitas dienas - 100-200 mg per parą, priklausomai nuo klinikinės ligos eigos.
Priėmimo dažnis (arba infuzijos / infuzijos metu) - 1-2 kartus per dieną. Gydymo trukmė yra nuo 10 dienų iki 4 savaičių.
Cefalosporinai, tokie kaip Fortum, Kefzol arba Claforan, / m, 2,0 g kas 12 valandų arba 1,0 g kas 8 valandas.
Gydymo kursas yra vidutiniškai 7 dienos.
Septrin geriama 960 mg 2 kartus per parą, 12 valandų intervalas (arba IV lašinamas 20 mg / kg trimetoprimo ir 100 mg / kg sulfametoksazolio per parą, vartojimo dažnis yra 2 kartus), gydymo trukmė yra 2 savaitės.
Turi būti paruoštas infuzijos į veną tirpalas, o atitinkamai 5–10 ml (1-2 ampulės) septrino, 125–250 ml tirpiklio (5–10% gliukozės tirpalų arba 0,9% natrio chlorido tirpalo).
Gydymo antibakterinėmis medžiagomis trukmė apima pooperacinį laikotarpį.
Antibakterinio vaisto pasirinkimas priklauso nuo daugelio veiksnių. Svarbu nenaudoti hepatotoksinį poveikį turinčių vaistų.
Pūlingo proceso atveju pasirinktas vaistas yra meronemas (500 mg IV lašinamas kas 8 valandas).
Simptominiai agentai, taip pat antibakteriniai vaistai, yra numatyti iki operacijos, kad būtų visiškai pasirengta operacijai: domperidonas (motilium), cisapridas (koordinavimas) - 10 mg 3-4 kartus per dieną, arba debridatas (trimebutinas) - 100-200 mg 3-4 vieną kartą per dieną, arba meteospasmil 1 kapsulę 3 kartus per dieną.
Dozės, režimai ir simptominį poveikį turintys vaistai priklauso nuo daugelio veiksnių, atsižvelgiant į individualų požiūrį į jų paskyrimą.
Jei vaisto neįmanoma vartoti vaisto viduje su simptominiu poveikiu, jis skiriamas parenteraliai (pvz., Papaverino hidrochloridas arba 2 ml 2% tirpalo per 3-4 mėnesius per dieną).
Kartais, kai Baralgin injekcijose (5 ml) vartojamas išreikštas skausmo sindromas.
Siekiant užkirsti kelią naujų akmenų susidarymui, rekomenduojama apriboti maisto energijos vertę, cholesterolio turinčių produktų (riebalų, kiaušinių) vartojimą, augalų pluošto, kviečių sėlenų ir daržovių paskyrimą.
Šiuolaikiniai tulžies pūslės ligos gydymo metodai
Pastaraisiais metais žymiai padidėjo tulžies pūslės ar skaičiuojamo cholecistito dažnis - nuo jo kenčia iki 25% suaugusiųjų. Liga vystosi palaipsniui. Tulžies kaupiasi tulžies pūslėje, kepenų skystyje, kuris padeda organizmui apdoroti riebalus. Kartais nedidelis cholesterolio gabalas sukietėja ir tada surenka pačias kitas šlapimo pūslėje esančias daleles - tai sudaro akmenų formą. Tačiau moterys kenčia nuo šios ligos dažniau nei vyrai. Kodėl taip vyksta? Atsakymas į bet kurį įdomų klausimą, kurį sužinosite iš šio straipsnio.
Kai akmenys patenka į tulžies latakų kelią, tulžies pūslės sienelės plečiasi, sukelia aštrų skausmą, vadinamą tulžies kolika. Iš pradžių jis jaučiamas dešinėje hipochondrijoje, o tada lokalizuojamas tulžies pūslėje. Skausmas didėja, kai tulžis bando prasiskverbti į ortakį. Išpuolio metu gali pasireikšti karščiavimas ir vėmimas. Jei tulžies latakas užsikimšęs, galimas odos ir akių pageltimas. Be to, tulžies pūslėje atsiranda uždegimas, kuris diagnozuojamas kaip ūminis cholecistitas.
Priklausomai nuo ligos sunkumo, pasirinkite vieną iš šių būdų, kaip atsikratyti tulžies akmenų:
1. operacija arba cholecistektomija, kurioje pašalinamas tulžies pūslė. Tokios operacijos indikacijos yra dideli akmenys, dažnos kepenų kolikos;
2. lytotripsijos smūginės bangos ar pjezoelektrinės - naudojant ultragarso terapiją, akmenys yra susmulkinami iki 1-2 mm dydžio, o tai gali palikti kūną atskirai. Tačiau su per dideliais akmenimis (virš 2 cm) šis metodas yra nepriimtinas;
3) cheminis metodas, kai akmenys ištirpinami chenodezoksicholio ir ursodeoksicholio rūgštimis. Šis metodas yra labai ilgas;
4. Laparoskopija yra efektyviausias būdas, kai akmenys pašalinami per mažą skylę pilvo ertmėje. Po tokios procedūros pacientas greitai atsigauna.
5. endoskopija - naudojama, jei akmenys užblokavo tulžies lataką. Procedūra atliekama naudojant stemplės įdėtą endoskopą ir yra labai skausminga.
6. fizioterapija ir psichoterapija - griežtos dietos ir žolinių vaistų laikymasis.
Bet koks akmenų susmulkinimas draudžiamas pacientams, kuriems yra skaldytų tulžies pūslės, turintys daug, kalcinuotų ir didelių akmenų, pažeidžiant kraujo krešėjimą ir nėščias moteris.
Asmuo, kuris kada nors susidūrė su tulžies pūslės liga. būtina stebėti beveik visą maisto dietą, taip pat darbo ir poilsio režimą, vaikščiojimą ir fizinę terapiją.
Šiuolaikiniai gydymo metodai
Gydymo pasirinkimą pacientams, sergantiems tulžies pūslės liga, lemia klinikinė ligos eiga.
Ligos gydymo metodai gali būti suskirstyti į 3 grupes:
o Konservatyvus ir ne narkotikų gydymas - dietos terapija ir henoterapiya.
o Minimaliai invazinis gydymas.
o Chirurginis gydymas.
Pacientams, sergantiems tulžies pūsleliu be paūmėjimo, skiriama dieta Nr. 5, o skaičiavimų cholecistitas pasunkėja - dieta Nr. 5a. Skaityti daugiau: Terapinė mityba kepenų ir tulžies takų ligose.
Genoterapija yra medicininio geriamojo litolizės naudojimas su tulžies rūgšties preparatais iš cholesterolio, nekalcinuotų vieno akmenų, kurių dydis ne didesnis kaip 15 mm (su konservuota tulžies pūslės funkcija).
§ Genoterapijos indikacijos
§ Pacientai nesutinka su operacija.
§ Pacientai, turintys didelę operacinę riziką - senatvės, bendravimo.
§ Veikia tulžies pūslė
§ Cholesterolio akmenys (rentgeno neigiami), patvirtinti kompiuterine tomografija, vieno akmens skersmuo mažesnis nei 10 mm. Didesni akmenys yra fragmentuoti su litotripsija.
§ Neapipjautų kalvių buvimas šlapimo pūslėje (silpninimo koeficientas, kai CT skenuoja mažiau nei 70 Hounsfield vienetų).
§ Pacientas turi sąmoningą norą gydyti ilgą laiką ir žino, kad nutraukus gydymą, galimi recidyvai.
§ Kontraindikacijos henoterapijos naudojimui
§ Komplikuota chelelitizė, įskaitant ūminį ir lėtinį cholecistitą (pacientui pasireiškia greitas tulžies takų ir cholecistektomijos reabilitacija).
§ „Išjungta“ tulžies pūslė.
§ Dažnas tulžies kolikas.
§ Skrandžio opos paūmėjimas arba 12 vnt.
§ Kartu vartojamos kepenų ligos - ūminis ir lėtinis hepatitas, kepenų cirozė.
§ Gleivių karcinoma
§ pigmentinių ir kalcinuotų cholesterolio kalcio buvimas tulžies pūslėje.
§ Konstrukcijos, kurių skersmuo didesnis kaip 15 mm.
§ Keli kalkuliai, užimantys daugiau kaip 50% tulžies pūslės liumenų.
Skaičiavimui ištirpinti naudojami tulžies rūgščių preparatai (deoksicholio rūgšties dariniai):
§ Ursodeoksicholio rūgštis (UDCA (Ursosan, Ursofalk)).
UDCA rūgštis slopina cholesterolio įsisavinimą žarnyne ir skatina cholesterolio perkėlimą iš akmenų į tulžį.
UDCA skiriama per burną 10 mg / kg kūno svorio per parą dozę vakare prieš miegą, geriant skysčius (vanduo, arbata, sultys, pienas).
§ Chenodeoksicholio rūgštis (CDCA).
CDCA slopina cholesterolio sintezę kepenyse ir prisideda prie cholesterolio akmenų ištirpinimo.
Vakcina prieš miegą, geriamais skysčiais (vandeniu, arbata, sultimis, pienu) HDCA skiriama per burną 15 mg / kg per parą.
Vieno iš šių vaistų gydymo trukmė yra nuo 6 iki 24 mėnesių, nuolat vartojant.
Atsižvelgiant į tai, kad šių rūgščių veikimo vietos skiriasi, bendras šių vaistų vartojimas yra efektyviausias, tačiau šiuo atveju kiekvienas vaistas vartojamas mažesne doze nei įprasta (geriamojo CDCA 7-8 mg / kg per parą + UDCA geriamasis 7-8 mg per parą) / kg per parą vieną kartą vakare).
Prieš gydymą pacientas turi būti informuotas apie akmens formavimosi pasikartojimo dažnį po gydymo, kuris yra apie 50%, taip pat ir gydymo trukmė, kuri yra 2 metai.
Gydymas paprastai yra gerai toleruojamas, išskyrus viduriavimo atvejus. Tuo pačiu metu dozė mažinama ir, normalizavus išmatą, palaipsniui vėl padidėja. Naudojant CDCA, viduriavimas pasireiškia 30% pacientų, o vartojant UDCA - 2%, kartu su dviejų vaistų deriniu - 5%.
Gydymo metu 2-5% pacientų padidėja kepenų fermentų aktyvumas (AST, ALT, GGTP), todėl per pirmuosius 3 gydymo mėnesius būtina stebėti fermentų kiekį kas 4 savaites.
Gydymas tulžies rūgštimis neveikia kaip tulžies kolikos ir tulžies pūslės ligų komplikacijų prevencija. Kadangi skaičiuoklė ištirpsta vidutiniškai per 18 mėnesių, gydymo laikotarpiu kolikos ir jų komplikacijų (cistinio kanalo užsikimšimas, obstrukcinis gelta, ūminis cholecistitas, cholangitas, pankreatitas, kalkių kalcifikacija) atsiradimas, kurio dažnis neviršija pacientų dažnio. negauna narkotikų.
Geriamoji litolitinė terapija nepadidina chirurginio gydymo tikimybės, nes operacijos požymiai pasireiškia vienerius metus iki 2 metų po pirmosios tulžies pūslelinės atakos ir 10% pacientų, kurie nebuvo gydomi tulžies rūgštimis. Nepageidaujamos operacijos pasekmių, kai pacientas turi veikti, rizika, vartojant litolitinį gydymą, nepadidėja.
Šis metodas taikomas labai mažai pacientų grupei, kuri serga nesudėtinga liga (ne daugiau kaip 20% pacientų).
o Minimaliai invaziniai gydymo metodai
Minimaliai invaziniai gydymo metodai apima ekstrakorporinės smūginės bangos litotripsijos panaudojimą ir tiesioginį kontaktinių litolizių skaičiavimą.
Ekstrakorporalinis smūginės bangos litotripsija (ESWL) grindžiama šoko bangos, kuri sutelkta akmens kryptimi, karta. Per 30 ns, fokusas pasiekia 1000 kartų didesnį slėgį nei atmosferos. Dėl to, kad minkštieji audiniai sugeria nedaug energijos, jo pagrindinė dalis yra absorbuojama akmens, kuris veda prie jo sunaikinimo. Akmuo yra vedamas naudojant ultragarso skaitytuvą. Šiuo metu šis metodas naudojamas kaip paruošiamasis tolesnio geriamojo litolitinio gydymo etapas. Dėl akmens smulkinimo jų bendras paviršius didėja, o tai labai sumažina litolitinio gydymo eigą. Nedideli akmenys veikia nepriklausomai per cistines ir paprastas tulžies kanalus.
Rusijoje šie metodai nėra plačiai naudojami medicinos praktikoje.
§ ESWL nuorodos ir pasirengimas procedūrai
§ Vieno cholesterolio akmenys, kurių skersmuo ne didesnis kaip 3 cm.
§ Keli akmenys (ne daugiau kaip 3), kurių skersmuo yra 1-1,5 cm.
§ Veikia tulžies pūslė
§ Jokių tulžies takų pažeidimų.
§ 2–3 mėnesius prieš manipuliavimą patartina naudoti HDCC.
§ Lytotripsijos sesija atliekama paciento padėtyje ant pilvo, dažniausiai ambulatoriškai, naudojant analgeziją. Priklausomai nuo akmens sudėties ir jos dydžio, pasirinkta galia ir smūgių skaičius.
§ ESWL kontraindikacijos
§ Koagulopatijos ar antikoagulianto gydymas.
§ Pilvo formavimasis išilgai šoko bangos.
ESWL ir pacientų valdymo šalutinis poveikis po procedūros
§ Maždaug 35% pacientų po šio manipuliavimo gali išsivystyti tulžies kolika ir 2% pankreatitas.
§ Po sėkmingo litotripsijos UDCA palaikomoji terapija skiriama 4-6 mg / kg kūno svorio, kuri trunka 12-24 mėnesių.
§ Be palaikomojo gydymo, 50% pacientų atsinaujina akmenys per 5 metus.
o Chirurginis gydymas
Laparoskopinė cholecistektomija yra pripažinta chirurginiu gydymo metodu kaip „aukso standartas“ cholelitozei. Klasikinė atvira cholecistektomija ir toliau plačiai taikoma, ypač esant sudėtingam ligos eigui, ūminiam cholecistitui, Mirito sindromui. Mažiau vartojamas atviras cholecistektomija iš nedidelio chirurginio metodo.
§ Chirurginio gydymo indikacijos
§ Ūminis skaičiuojamas cholecistitas.
§ Paprasto tulžies latako akmenys.
§ tulžies pūslės gangrena.
§ Lėtinis skaičiavimas cholecistitas su neveikiančiu tulžies pūsleliu.
§ Santykinė chirurgijos indikacija yra bet koks lėtinis skaičiuojamas cholecistitas.
· Konservatyvaus gydymo efektyvumo vertinimas
Apdorojimas atliekamas kontroliuojant akmenų būklę pagal ultragarsą kas 3-6 mėnesius. Nesant požymių, kad po 1 metų sumažėtų akmenų skaičius ir dydis (pagal kai kuriuos autorius, po 6 mėnesių), gydymą reikia nutraukti.
Gydymo veiksmingumas yra gana didelis, o tinkamai parinkus pacientus 60-70% jų, po 18–24 mėnesių visiškai ištirpsta akmenys. Po gydymo ultragarso kontrolė ir toliau atliekama kas 6 mėnesius. laiku nustatyti akmens formavimosi pasikartojimą.
o Pirmasis tulžies pūslelių epizodas nėra chirurginio gydymo požymis, nes pasikartojančių kolikų rizika artimiausiais metais yra maža. 30% pacientų pasikartojančios kolikos išsivysto per artimiausius 10 ar daugiau metų. Tokiems pacientams cholelitozės komplikacijų rizika nėra didesnė nei tų, kurie veikia po pirmosios kolikos, todėl laukiamasis valdymas laikomas pagrįstu.
o Pasikartojančios cholelitazės atveju nurodomas operacinis gydymas, nes komplikacijų rizika ir mirties rizika po pakartotinių kolikų padidėja 4 kartus.
o Sudėtingam chelelioze, įskaitant ūminį ir lėtinį cholecistitą, nurodomas greitas tulžies takų klirensas ir cholecistektomija.
o Cholecistolitizės atveju apie 30% pacientų, sergančių cholelitiaze, gali būti gydomi litolitiniu būdu. Oralinis gydymas su tulžies rūgštimis nurodomas tais atvejais, kai pacientams draudžiama vartoti kitų tipų gydymą, taip pat kai pacientas nesutinka su operacija. Gydymo sėkmė yra didesnė pacientams, kuriems ankstyvas kolelitozės nustatymas buvo pastebėtas ir žymiai mažesnis pacientams, kuriems ligos istorija ilgą laiką buvo dėl akmenų nusodinimo. Išlikus sutrumpintai tulžies pūslės funkcijai, gydymo sėkmės prognozė yra daug geresnė.
o Viena iš pagrindinių litolitinio gydymo veiksmingumo sąlygų yra tulžies akmenų sudėties nustatymas. Litolitinio gydymo prielaida yra laisvas tulžies takų atsiradimas.
o Gydymo veiksmingumas kontroliuojamas ultragarsu, kuris turi būti atliekamas kas 3-6 mėnesius. Teigiamas dinamikos nebuvimas po 1 metų (pagal kai kuriuos autorius 6 mėnesius) yra gydymo nutraukimo pagrindas ir sprendimas dėl chirurginio gydymo.
