Virsungolithiasis, kas tai yra

Prieš 2 metus 3854

• Mėgstamiausi [x]
• Į mėgstamiausius

Aleksejus Zhdanovas

Dėkojame, kad žiūrėjote. Labai naudingas vaizdo įrašas!

Vyacheslav Rinchinov

Ačiū, Ivanas už klausimus ir nereikia atsiprašyti - jie, kaip visada, yra svarbūs. Taip, sutinku, išsamus kontrasto kanalo vaizdas, ir aš norėčiau, bet jis neveikė. Taip pat nepavyko laikyti laidininko kūno ir uodegos. Štai kodėl jis stento nedarė, nes didelė tikimybė, kad stentas bus dislokuotas ir migruojamas. Išorinis drenažas neliečia. Tačiau apie IPMN apklausą - kažkaip prarado akimirką, ištaisyta klaida.

Ivanas Nedoluzhko

Vjačeslavas, aš tiesiog pritariu stovint! Labai gražus! Tačiau, žinoma, yra ir klausimų. Pagal Rg-paveikslėlį, buvo sukurtas pojūtis, kad šoninis kanalas buvo cistinė, iš tiesų, todėl supratau, o eilutė nebuvo toli į kūną ir uodegą? Aš, žinoma, manau kaltę kaip visada)) atleisk man! ) nepakanka pilno kontrastingo kanalo ir apie litoekstrakcijos vaizdą, nes matyt, terminalo sekcijoje buvo skaičiuoklė, tačiau jūs sakėte keletą cistų - tokia situacija neatmeta papildomų griežtumų palei ortakį. Akivaizdu, kad jei akmuo būtų proksimalus, mes net nesiskubėsime, bet būtų rodomas stentavimas. Taip, aš taip pat būtų stentavęs (gerai, jei aš tiesiog staigiai patektų į kasos kanalą ir pasiekiau akmenis)! )
Ps Ir išorinis drenažas į vidinį buvo perkeltas pabaigoje arba buvo paliktas vėliau?
Pps: ir IPMN klausimu?

Vyacheslav Rinchinov

Sutinku, Sergejus, patartina nutraukti stento montavimą per manipuliavimą Wirsung. Tačiau šioje situacijoje jie nusprendė ne stentą. Naudojamas balionas d = 6mm CJ-JHY-BD-06-40-250 LIFE PARTNERS EUROPE, jei ne klaidingas, tada Prancūzija.

Sergejus Tarabarovas

Ir kitas klausimas. Kuris balionas buvo naudojamas ir koks skersmuo?

Sergejus Tarabarovas

Dėkojame už atsakymus. Dar kartą peržiūrėta, pamačiau, kad drenažas transgastralny. Iš pradžių atrodė, kad tai buvo skrandyje esantis kiauras.
Po tokio „Litextraction“ aš tiesiog turėjau porą kartų pankreatito išsivystymo. Tai susiejame ne tiek su kontrastu, tiek su virsung gleivinės traumatizacija. Po to pūstame šaltą vandenį - šaltą, alkį, ramybę, oktrą ir tt

Vyacheslav Rinchinov

Sergejus, dėkoju už jūsų susidomėjimą šiuo atveju! Jūs visada turite klausimų, tai labai malonu. Sergobaikalsko centrinės regioninės ligoninės sąlygomis didžiausią cistą, esant normaliai transabdomininei ultragarso kontrolei, įrengiama tranzistinė drenažo sistema, indikacija buvo ryškus skausmo sindromas (iš ekstrakto). ERCP metu mes panaudojome rektalines žvakutes, turinčias 100 mg Ibuprofeno, kaip pankreatito prevenciją. Pacientas turi Wirsung kanalo išplitimą, naudojant MSCT 8-9 mm, manau, kad šiuo atveju sunku gauti ūminį pankreatitą. Paciento būklė per dieną yra patenkinama, teigiama dinamika - skausmo sindromas tapo daug mažiau ryškus.
Visi ERCP atliekami pagal intubacijos anesteziją. Tai patogu visiems: gydytojams, pacientams ir vidutiniam personalui.

Sergejus Tarabarovas

Labai gražus vaizdo įrašas!
Vjačeslavas, keletas klausimų:
1. Ar skrandžio liumenyje yra didelės cistos ertmės drenažas? Ar jis buvo įtrauktas į EUS?
2. Koks gydymas buvo naudojamas siekiant išvengti ūminio pankreatito?
3. Ar intervencija buvo atliekama pagal bendrąją anesteziją? Jei taip, kaip?

Virsungolitiazė.

Ignatius

Specialybė: bendroji chirurgija
Kolegų patvirtinimai: 4

nickbolt
Pagarbus vartotojas

Specialybė: chirurgas, mažas endoskopas.
Patvirtinimai iš kolegų: 90

kpripper
Steigėjas

Specialybė: chirurgas
Patvirtinimas iš kolegų: 240

Ignatius

Specialybė: bendroji chirurgija
Kolegų patvirtinimai: 4

Dr Endo
Pagarbus vartotojas

Specialybė: endoskopo chirurgas
Patvirtinimai iš kolegų: 49

demjn

Specialybė: chirurgas
Patvirtinimai iš kolegų: 2

syuorl

Specialybė: endoskopija. operacija gastroenterologija
Patvirtinimai iš kolegų: 5

Mielas Ignatius! Prieš planuojant endoskopinį gydymą lėtiniu skaičiuojamu pankreatitu (virsungolitizė), bandykite užbaigti maksimalų tyrimą su CT, MRCP ir endosonografija, kad nustatytumėte endoskopinės terapijos perspektyvas ir sėkmę. Jei liaukos galvoje ortakis yra „užsikimšęs akmenimis“, jis nėra nustatomas pagal individualius metodus ar išplėstą griežtumą (kanalizacija iš kalcinuotų ar kitų veiksnių), tada sėkmės tikimybė yra mažesnė nei 50%, todėl logiškiau planuoti chirurginę intervenciją. Jei galvos kanalas gali būti aiškiai atsekamas naudojant šiuos metodus, gydymas turi būti pradėtas endoskopiškai (kasos stentavimas pradžioje, o tada stadijos baliono išplėtimas, lithoextraction arba litotripsija su nasonpanraliniu drenažu ir tt). Šis požiūris yra brangus ir reikalauja daug kantrybės iš paciento ir gydytojo Tačiau atsigavimas yra verta.

Virsungolithiasis, kas tai yra

Lėtinis pankreatitas yra viena iš dažniausių ligų. Mūsų svetainėje jau rašėme apie lėtinį pankreatitą. Dabar kalbama apie lėtinio pankreatito komplikacijas ir jų gydymą. Nedelsiant reikia padaryti išlygą, kad lėtinio pankreatito komplikacijų gydymas atliekamas chirurginiu būdu.

Lėtinio pankreatito komplikacijos apima:

1. kasos cistas,
2. kasos fistulė,
3. fibroziniai pokyčiai kasos galvoje,
4. Virsungolithiasis (akmenų kanalai),
5. kasos ductal hipertenzija (padidėjęs slėgis ortakiuose),
6. infekcinės komplikacijos (uždegiminiai infiltratai, pūlingas cholangitas, peritonitas, septinės sąlygos).

Į ekstrapancreatines komplikacijas (atsiradusias šalia kasos esančių organų) yra:

1. portalo hipertenzija - pilvo organų venų sistemos spaudimo padidėjimas dėl trombozės arba portalo (portalo) ir blužnies venų suspaudimo;
2. tulžies hipertenzija - padidėjęs tulžies latakų slėgis,
3. dvylikapirštės žarnos obstrukcija - maisto perėjimo iš dvylikapirštės žarnos pažeidimas.

Kasos cista

Kasos cistos susidaro dėl kasos audinio mirties. Ši situacija kyla dėl ūminio pankreatito atakos arba kaip ligos, pvz., Pankreatonekrozės, rezultato. Kasos cistos gali turėti ryšį su pagrindiniu kasos kanalu, priklausomai nuo to, kokiu būdu pasirenkamas kasos cistas. Anksčiau ir, deja, net kai kuriose nespecializuotose klinikose, kasos cistoms gydyti naudojamos pilvo trauminės operacijos. Šių operacijų esmė yra sukurti kasos cistos ir kai kurių tuščiavidurių organų (skrandžio, plonosios žarnos) pranešimą. Šios operacijos turi daug komplikacijų ir nepatenkinamų rezultatų. Visa tai paskatino mokslininkus kurti naujus kasos cistų gydymo metodus. Šiuo metu gydymas atliekamas be pilvo operacijų, naudojant ultragarso ir endoskopinius metodus.
Susikaupus mažo invazinio (be pilvo operacijų) gydymo patirties, buvo sukurti šiuolaikiniai kasos cistų gydymo metodai:

1. išorinis drenavimas - perkutaninis cistos išorinis drenavimas ultragarsu
2. vidinis drenažas - cistogastroanastomozės (cistos ir skrandžio ryšys) susidarymas pagal endoskopinę, ultragarso ir radiologinę kontrolę.
3. punkcijos metodas - pakartotiniai cistos punkcijos ultragarsu (punkcija per odą, pašalinus turinį), įvedant įvairius skysčius, kurie sukelia cistos kietėjimą (klijavimą).

Anksčiau naudojami panašūs išorinio ir vidinio drenažo metodai, naudojant laparotomiją (pilvo sienelės pjūvį), praeina istorijoje ir paprastai nėra naudojami specializuotuose centruose.
Vidinės drenažo operacijos ir minimalios traumos turi šiuos trūkumus:

1. infekcijos įsiskverbimas į cistos ertmę, t
2. arrozinis kraujavimas,
3. fistulės cistikacija su cista pasikartojimu (pakartotiniu formavimu).

Randai atsiranda dėl to, kad yra sujungti skirtingi kūno audiniai.
Gydymas punkcijomis yra cistos, neturinčios ryšio su pagrindiniu kasos kanalu. Kietėjęs cistos kietėjimas gali sukelti pankreatito ir pankreatonekrozės paūmėjimą (kasos vietos nekrozė yra labai rimta būklė).
Optimalus minimalaus invazinio kasos cistos gydymo metodas yra perkutaninis išorinis drenavimas ultragarsu. Operacijos, kurių skersmuo yra didesnis nei 3 cm. Naudojant ultragarso prietaisą, į cistą įdedamas plonas drenažo vamzdis per odos punkciją anestezijos metu. Cistos turinys pašalinamas ir atliekama citologinė (ląstelinė) ir biocheminė analizė. Toliau kontrastinis agentas švirkščiamas per kanalizaciją ir cistas yra susijęs su pagrindiniu kasos kanalu, atliekama endoskopinė papilotomija (endoskopinė didžiojo dvylikapirštės žarnos papilės išsiskyrimas į žarnyną), siekiant pagerinti kasos sulčių nutekėjimą į dvylikapirštę žarną. Gydymo metu cistos, kurios nėra susietos su pagrindiniu kasos kanalu, yra išgydytos ir drenažo vamzdis pašalinamas nutraukus kasos sulčių išsiskyrimą.

Jei cistas yra susietas su pagrindiniu kasos kanalu ir sekrecija tęsiasi per vamzdelį, tada susidaro išorinė dirbtinė kasos fistulė (žr. Žemiau). Išorės fistulės susidarymas turi teigiamą poveikį lėtinio pankreatito eigai, nes padidėjęs spaudimas kasos kanaluose yra pašalintas, pašalinamas skausmo sindromas, sumažėja uždegimas.

Kasos fistulės chirurginis gydymas

Specializuotose klinikose galima atlikti minimaliai invazinę (be pilvo operacijos) išorinių kasos fistulių gydymą ultragarsu ir rentgeno spinduliuote - fistulogastroanostomosis (fistulės perdavimas su skrandžiu), tačiau šis metodas turi apribojimų, nėra fiziologinis ir ne visada radikalus.
Chirurginiam išorinių kasos fistulių gydymui naudojamos įvairios drenažo operacijos. Manome, kad optimaliausia kasos vidurinė (medianinė) rezekcija su patikimos fiziologinės galinės linijos pancreatoenteroanastomoze. Operaciją sukūrė išskirtinis vidaus chirurgas prof. V.I. Onopriev ir jo mokiniai. Operacija susideda iš išskirtinio ištraukimo į burną, kuris yra pagrindinis kasos kanalas kasos ar kasos kūno lygmenyje. Be to, liauka skersai kerta kiaurymę ir sudaro galinę linijinę pankreatoduodenostomiją (ryšį tarp pagrindinio kasos kanalo ir žarnyno). Tuo pačiu metu fistulė nesirūpina ir kasos sultys laisvai patenka į žarnyną, dalyvaujant virškinimui.

Kapitano pankreatito chirurginis gydymas

Kasos rezekcija. Šiuo metu lėtiniu pankreatitu su uždegiminiu infiltravimu kasos galvoje (fibroplastinis pankreatitas, „capitated“ pankreatitas) naudojami dvylikapirštės žarnos konservuojantys kasos galvos rezekcijos (kasos rezekcija su dvylikapirštės žarnos opa).

Buvo pasiūlytos įvairios kasos galvos rezekcijos galimybės pagal H.G.Beger ir Ch.F.Frey.
Operacija „Frey“ yra labiausiai paplitusi JAV. Operacija yra labai veiksminga gydant lėtinį pankreatitą, tačiau ji turi daug trūkumų. Nedidelis rezekcijos kiekis (tik 5-6 g) riboja chirurginės galimybės gydyti lėtinio pankreatito komplikacijas, tokias kaip obstrukcinė gelta, susilpnėjusi bendrojo tulžies latakų dalijimąsi į veną, ir portalinė hipertenzija. Nemaža dalis išliktų kasos galvos audinių neatmeta uždegimo proceso tęsimo likusiuose galvos audiniuose.

Fig. 2. Frey pancreatojejunostomy etapai [C.F. Frey, 1995].

H.Begerio operacija apima plačią kasos galvos rezekciją, kuri lemia didelį Beger chirurgijos radikalumą, nes plati kasos galvos rezekcija padeda pašalinti uždegiminį procesą, užkirsti kelią lėtinio pankreatito komplikacijų vystymuisi ir pasiekti gerų ilgalaikių rezultatų.

3 pav. Kasos galvutės dvylikapirštės žarnos konservuojančios rezekcijos atkūrimo stadija [H.G. Beger ir kt., 2002].

Vietiniai chirurgai taip pat prisidėjo prie kapitano pankreatito gydymo. Mūsų klinikoje - Rusijos funkcinės chirurginės gastroenterologijos centro autoriaus komandos sukurta technika prof. Onopriev V.I. ir Rogal M.L.

Fig. 4. Gastropancreaticoduodenalinio komplekso tipas po dvylikapirštės žarnos konservavimo kasos galvutės rezekcijos.

Sunkiausiais lėtinio pankreatito atvejais atliekama pylorus sauganti pankreatoduodenalinė rezekcija, kai kasos galvos, dvylikapirštės žarnos, dalis tulžies latako yra visiškai pašalinta.

Fig. 5. Gastropancreaticoduodenalinio komplekso tipas po pankreatoduodenalinės rezekcijos (V.I. Onopriev ir kt. (1982)).

Kasos ductal hipertenzijos gydymas

Turiu pasakyti, kad ductal hipertenzija yra dažniausia chroniško pankreatito skausmo priežastis.
Vidaus kanalų drenažo operacijos yra būdas sumažinti padidėjusį spaudimą kasos kanaluose, leidžiantį pašalinti su šia priežastimi susijusius skausmus.

Operatyvus kraujospūdžio sumažėjimas kasos kanaluose pacientams, sergantiems nuo 17 iki 7 - 10 mm Hg. atleidžia pacientus nuo skausmo. Laiku išleidus operaciją, galima lėtinti pankreatito progresavimą, stabilizuoti ligos eigą.
Vidinis drenažas yra labiau pateisinamas, kai liaukos funkcija tam tikru mastu yra išsaugota, jei nėra insulino priklausomo cukrinio diabeto; operacija yra efektyvesnė, tuo išsamesnis kanalų sistemos išleidimas.

Daugiau nei šimtmečio chroniško pankreatito operacijos istorijoje buvo sukurtos įvairios kasos kanalų nutekėjimo galimybės. Dauguma jų turi istorinę reikšmę ir yra visiškai atsisakyta dėl įvairių priežasčių.
Tarp minimaliai invazinių metodų yra naudojamos endoskopinės papilovirosungotomos ir endoskopinės Wirsung kanalo stentos.
Endoskopinė papiloviroskopija - anestezijos metu atliekamas pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilės endoskopinis skaidymas ir pagrindinės kasos kanalo išėjimo sekcija. Šis metodas atliekamas kaip kompleksinio pankreatito gydymas ir sumažinamas spaudimas tik papilės ligų (papilitas, adenomyozė, neišreikštinės griežtumo (siaurėjimo) atveju).
Wirsungo kanalo endoskopinis stentavimas naudojamas ilgai trunkančioms pagrindinės kasos ortakio išėjimo sekcijoms (susitraukimams) - susiaurėjusios kanalo dalies susiaurėjimas (išplėtimas) atliekamas pagal bendrąją anesteziją, tada į jį įterpiamas stentas (specialus drenažo vamzdis). Taigi, kasos sulčių nutekėjimas atkuriamas ir skausmas pašalinamas.
Jei minimaliai invazinės intervencijos nepašalina padidėjusio slėgio ortakiuose, atliekama kasos operacija.
Šiuo metu labiausiai paplitusi drenažo intervencija yra išilginė pancreatojejunostomija (anastomozė tarp išilgai nukreiptos kasos kanalo ir jejunumo), kurią atlieka įvairūs autoriai. Tuo pačiu metu, kiek įmanoma, galima išsaugoti salų ir acinarinių liaukų audinius, kad būtų išvengta diabeto vystymosi, pagerėtų maisto virškinamumas.
Norėdami atlikti šią anastomozę, kasos kanalo skersmuo turi viršyti 5 mm.

Šis chirurginio gydymo metodas turi trūkumų:

1. 1. šis anastomozės tipas yra linkęs į randus, o tai sukelia atsinaujinančius skausmus;
   2. suformuota plati anastomozės kamera, į kurią atsiveria segmentiniai kasos kanalai, susiję su šia laisvu žarnyno turinio refliuksu (išmetimu) į kasos kanalus ir pankreatito progresavimą;
   3. esant nedideliam pagrindinio kasos kanalo skersmeniui, reikalingas apatinės kasos priekinio paviršiaus išpjaustymas, o anastomozė nutraukia nutekėjimą iš segmentinių kanalų;
   4. portalas hipertenzija nėra pašalinta (padidėjęs spaudimas pilvo ertmės sistemoje).

Prof. Dr. V.I.Onoprievym, MD M. Rogalem, Ph.D. Makarenko A.V. saugomi Rusijos Federacijos patentais (V.I. Onopriev ir kt., 2003; A.V. Makarenko, 2005) ir įtraukti į aukštųjų technologijų chirurginės priežiūros registrą.
Rekonstrukcinėje stadijoje naudojama patikima galinės linijos pancreatojejunostomija.
Operacijos metu kasa visiškai susikerta piliakalnio lygyje (atliekama medialinė rezekcija), iš kanalų pašalinami neriboti akmenys, gautos liaukos pusės yra anastomizuotos (susiuvamos) su jejunumu, taip sudarant dvišalę (dvišalę) pankreatoenteroanastomozę.

2 nuotrauka. Akmenys, pašalinami kasos vidurinės rezekcijos metu pacientui, turinčiam paveldėtą kalkinį pankreatitą.

Šios technikos privalumai:

1. anastomozės nekonkuruoja, nes susiuvami homogeniniai audiniai - žarnyno gleivinė ir kasos kanalas,
2. žarnyno gleivinės raukšlės aplink anastomozę užkerta kelią žarnyno turinio refliuksui (išmetimui) į kasos kanalus,
3. Kasos pjūviai yra apskritai peritonizuoti (apvynioti ir apsaugoti) su jejunumo kilpa ir panardinti į jo liumeną, kuris garantuoja aukštą anastomozės patikimumą,
4. operacija įmanoma su bet kurio pagrindinio kasos kanalo skersmeniu,
5. portalo hipertenzijos pašalinimas (padidėjęs venų spaudimas pilvo organuose), išskiriant iš pluošto ir porų venų sukibimo.

Geras klinikinis ir funkcinis rezultatas, gautas daugiau kaip 40 pacientų, veikiančių pagal šį metodą (A.V. Makarenko, 2005), šią intervenciją nustatė kaip pasirinkimo funkciją šalinant kasos ductal ir portalinę hipertenziją.

Lėtinio pankreatito komplikacijų gydymas yra viena iš sudėtingiausių šiuolaikinės chirurginės gastroenterologijos problemų. Tačiau vidaus ir užsienio chirurgų sėkmė leidžia sėkmingai gydyti tokius pacientus su geru funkciniu rezultatu. Svarbiausia prašyti pagalbos laiku ir visada specializuotoje klinikoje.

Lėtinis skaičiavimas pankreatitas. Virsungolitiazė.

• Pranešimai: 466
• Reputacija: 11
• Ačiū: 280

Vyras, 58 p.
Per mėnesį pertrauka per kraują išskiriamas kraujas.
PSA 8 ng / l. DZ: BPH su padidėjusiu PSA. Šlapimo pūslės navikas.
Prostatos biopsija buvo atlikta ultragarsu kontroliuojant. Anksčiau auglys buvo aptiktas šlapimo pūslės ultragarsu.
Taip pat atsirado kasos pokyčių.
Likusieji pilvo organai be savybių.

Dalis pranešimo yra paslėpta svečiams. Jei norite pamatyti, prašome prisijungti arba užsiregistruoti.

Jei norite prisijungti prie pokalbio, prisijunkite arba užsiregistruokite.

• Seryoga Antoshin
• Neprisijungęs
• Vartotojas užblokuotas
• Nesunkinkite - kai viskas yra paprasta.

• Žinutės: 5863
• Reputacija: 80
• Ačiū: 1109

Nikita ir kodėl taip matuojamas? ji apima plotį, o ne ilgį

Jei norite prisijungti prie pokalbio, prisijunkite arba užsiregistruokite.

• Nikita
• Temos pradžia
• Neprisijungęs
• Patyręs

• Pranešimai: 466
• Reputacija: 11
• Ačiū: 280

Jei norite prisijungti prie pokalbio, prisijunkite arba užsiregistruokite.

• Seryoga Antoshin
• Neprisijungęs
• Vartotojas užblokuotas
• Nesunkinkite - kai viskas yra paprasta.

• Žinutės: 5863
• Reputacija: 80
• Ačiū: 1109

Jei norite prisijungti prie pokalbio, prisijunkite arba užsiregistruokite.

• Nikita
• Temos pradžia
• Neprisijungęs
• Patyręs

• Pranešimai: 466
• Reputacija: 11
• Ačiū: 280

Jei norite prisijungti prie pokalbio, prisijunkite arba užsiregistruokite.

• DMITRIJA
• Neprisijungęs
• Administratorius
• Kai yra svajonė, idėja ir ryžtas - viskas įmanoma!

• Pranešimai: 8105
• Reputacija: 100
• Ačiū: 3797

Čia yra žvirgždas ir daugiau, ji apima pagrindinį kasos kanalą.

Priedai:

Jei norite prisijungti prie pokalbio, prisijunkite arba užsiregistruokite.

• Nikita
• Temos pradžia
• Neprisijungęs
• Patyręs

• Pranešimai: 466
• Reputacija: 11
• Ačiū: 280

Jei norite prisijungti prie pokalbio, prisijunkite arba užsiregistruokite.

• OLEG
• Neprisijungęs
• Moderatorius

• Pranešimai: 3180
• Reputacija: 87
• Ačiū: 2442

Nikita rašo: Man atrodo, kad yra keletas iš jų surinkti į krūvą.

Jei norite prisijungti prie pokalbio, prisijunkite arba užsiregistruokite.

• Zaire
• Neprisijungęs
• Meistras

• Pranešimai: 1470
• Reputacija: 32
• Ačiū: 682

Jei norite prisijungti prie pokalbio, prisijunkite arba užsiregistruokite.

• Natalie
• Lankytojas

Jei norite prisijungti prie pokalbio, prisijunkite arba užsiregistruokite.

• Mariyam
• Neprisijungęs
• Patyręs

• Pranešimai: 370
• Reputacija: 7
• Dėkojame: 155

Jei norite prisijungti prie pokalbio, prisijunkite arba užsiregistruokite.

• Nikita
• Temos pradžia
• Neprisijungęs
• Patyręs

• Pranešimai: 466
• Reputacija: 11
• Ačiū: 280

Akmens storis iki 1,0 cm (maksimalus dydis).
Šioje vietoje reikėjo išmatuoti ortakį, bet manau, kad šiuo atveju tai nėra svarbu.
Negaliu nieko pasakyti apie tolesnį gydymą.
Turime laukti histologijos (šlapimo pūslės + prostatos).

Priedai:

Jei norite prisijungti prie pokalbio, prisijunkite arba užsiregistruokite.

Netinkama kasos cista: gydymo galimybės

A.A. Shalimov (1997), yra trys ligos formos.

1. Pluoštinis CP be kanalų kanalo pažeidimo, kuriame kanalų pažeidimas yra mažas, kalcifikacijos beveik nėra, kasos audinio morfologiniai pokyčiai yra minimalūs, procesas būdingas fibrozės vietų, infiltruotų su mononuklinėmis ląstelėmis, pakeičiančiomis egzogeninę parenchiją. Instrumentinis tyrimas dažnai rodo cholelitiazę, dvylikapirštės žarnos divertikulę, pepsinę opa, duodenostazę.

2. Pluoštas CP su liaukos kanalų ir kasos hipertenzijos dilatacija. Jam būdingas nuolatinis skausmo sindromas, paciento svorio netekimas dėl kasos eksokrininės funkcijos nepakankamumo, būdingi obstrukciniai išsiplėtę kasos kanalų pokyčiai be kalcifikacijos, dažnai distalinės bendros tulžies latakų stubozė.

3. Fibrozinis-degeneracinis CP, turintis ryškių sunkių morfologinių pokyčių įvairiose kasos dalyse su parenchimos ir organų stromos fibroze. Ši CP forma gali būti suskirstyta į:

skaičiuojamas - su kalcifikacija ortakiuose ir liaukos parenchimoje, ryškus intradukcinis hipertenzija ir acino audinių atrofija. Kasos ir ortakių kalcifikacijos laipsnis skiriasi nuo minimalaus iki ryškaus ryškumo (priklausomai nuo ligos trukmės). Dauguma pacientų - lėtinis piktnaudžiavimas alkoholiu;

pseudotumorozė, kurioje uždegiminiai degeneraciniai pokyčiai kasoje dažnai imituoja naviko buvimą;

cistinė cistinė liga, kuriai būdingi ryškūs morfologiniai pokyčiai įvairiose kasos dalyse, susidarant sulaikymo cistoms, pseudocistui ir išorinei kasos fistulei;

fibrodegeneracinis, atsirandantis dalyvaujant kaimyniniams organams ir jų funkcijų pažeidimui; tuo pačiu metu yra dvylikapirštės žarnos obstrukcija dėl jos suspaudimo, distalinės bendros tulžies latakų stubozės, ascitas dėl portalų venų suspaudimo ir kitų sutrikimų.

Klasifikacija

A etapas - nesudėtingas pankreatito kursas (bet kokio tipo ir sunkumo skausmas), kuris nėra susijęs su eksokrininės ir endokrininės funkcijos nepakankamumu, nedidelis eksokrininės funkcijos slopinimas (be steatorėjos), gali būti pastebėtas gliukozės tolerancijos sumažėjimas.

B etapas - sudėtingas pankreatito kursas (įskaitant obstrukcinį gelta, dvylikapirštės žarnos stenozę, ekstravaskulinį suspaudimą ar venų trombozę ir tt), o ne kartu su eksokrininės ir endokrininės funkcijos nepakankamumu.

C etapas. Sunkus egzokrininis ir endokrininis nepakankamumas (steatorėja, diabetas), turintis ar nėra pankreatito komplikacijų:

C1 - endokrininės sistemos nepakankamumas;

C2 - egzokrininis nepakankamumas;

NW - exo-, endokrininis nepakankamumas ir pankreatito komplikacijos.

tulžies latako stenozė (su tulžies hipertenzija arba gelta);

KDP stenozė su klinikiniais požymiais;

portalo, viršutinių mezenterinių ir (arba) blužnies venų ekstravazinis suspaudimas;

pirmiau minėtų venų trombozė (okliuzinė ar ne okliuzinė) iki ekstremalios PG vystymosi;

postnecrotinės cistos su klinikiniais požymiais (gretimų organų suspaudimas, svaiginimas, kraujavimas);

kasos fistulė (išorinė ar vidinė);

kitos retos komplikacijos (storosios žarnos stenozė, blužnies pseudocistas ir tt).

Klinikiniai simptomai

Daugumos sergančių vyrų, piktnaudžiaujančių alkoholiu, istorijoje pastebimi atidėto ūminio pankreatito epizodai. Moterims ligos atsiradimo pagrindas dažnai yra GIB. Pagrindinė CP apraiška yra pasikartojantis skausmo sindromas, kuris dažniausiai siejamas su maistu. Įvairaus intensyvumo skausmas lokalizuojamas epigastrijoje, spinduliuoja juos į juosmens regioną ir gali būti malksnos. Paprastai skausmą lydi skrandžio turinio vėmimas.

Nagrinėjant pacientus neaptinkami intoksikacijos simptomai, jie nustato vidutinio tachikardijos, teisingos skrandžio formos, vidutinio pilvo sienelių raumenų įtampos tik epigastrijoje. Simptomas Shchyotkina-Blumberg neigiamas. Žarnyno triukšmas nėra nuslopintas. Laboratoriniuose kraujo tyrimuose yra normalus leukocitų skaičius, galimas vidutinio sunkumo amilemija. Priimant antispazminius vaistus, poilsį ir susilaikymą nuo valgymo paprastai skausmo sindromas.

Ligos pasikartojimui pasireiškia ryškesnis ir ilgesnis skausmo sindromas. Su ilgą ligos istoriją, virškinimo sutrikimų simptomais - nestabiliomis, dažnai įžeidžiančiomis ir riebalinėmis išmatomis (steatorėja) - susieti skausmo simptomus. Diabetas vystosi. Šie veiksniai lemia laipsnišką pacientų išsekimą, negalią.

Diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama su tokiomis ligomis:

skrandžio opa arba dvylikapirštės žarnos opa;

JCB, kepenų kolika;

pagrindinės papilės stenozė;

celiakijos kamieno stenozė.

Diagnostika

Klinikinis ir laboratorinis tyrimas:

kūno masės indekso nustatymas (indeksas mažesnis kaip 18,5 kg / m 2 rodo kūno svorio trūkumą);

skausmo intensyvumo vertinimas;

kraujo navikų žymenų lygio tyrimas (CE A, C A 19-9);

kasos exokrininės funkcijos įvertinimas (steatorėja, disepsijos sutrikimai, svorio netekimas);

kasos endokrininės funkcijos įvertinimas (gliukozės koncentracija kraujyje nevalgius, geriamojo gliukozės tolerancijos tyrimas, cukraus ir ketonų organų šlapimo tyrimas, gliukozės nustatymas 3 paros šlapime, glikozilintas hemoglobino kiekis).

Ultragarso ir dvipusio skenavimo pagrindiniai pilvo ertmės indai;

MRI (diferencinė CP ir kasos vėžio diagnostika);

MRI cholangiopankreatografija (su tulžies pūslės hipertenzija, įtariama, kad yra daug kasos kanalų);

angiografija (esant klaidingai aneurizmai, pagal ultragarso ar CT; žarnyno kraujavimo po pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilės požymiai; nežinomos genezės anemija).

Skausmo įvertinimas.

Skausmo pobūdis CP: A tipo atveju pastebimi ūminio pankreatito epizodai, kurie paprastai būna atskirti nuo ilgalaikių skausmingų periodų per mėnesius ar metus; B tipo pasireiškia ilgai trunkantis nuolatinis dienos skausmas arba pasikartojantys sunkūs skausmingi išpuoliai (ne mažiau kaip 2 mėnesiai), kuriems reikalingos pakartotinės hospitalizacijos. Patvarūs sunkūs B tipo skausmai pirmiausia pastebimi vietinių komplikacijų atveju ir yra pagrindinė chirurginio gydymo indikacija.

Skausminė skausmo skalė (Kafron, JAV): nuo 0 (be skausmo) iki 10 (didžiausias galimas skausmas).

Vaizdinė analoginė skalė (Europos vėžio tyrimų ir gydymo organizacija - EORTC) - nuo 0 (be skausmo) iki 100 (didžiausias galimas skausmas). EORTC skalė yra pakankamai sudėtinga skaičiuoti.

Kasos cistos

Kasos cistos yra labai netikslus terminas, jungiantis įvairius organo etiologijas ir patogenezę. Cistinė kasos kanalo, jo šoninių šakų ar kasos audinių transformacija su skirtingos lokalizacijos ir dydžio cistomis, dažnai būdingomis ne tik fibro-uždegiminėmis, bet ir navikų pažeidimais, o retais atvejais - įgimtos tikrosios ar parazitinės liaukų cistos.

Pagrindiniai patologijos bruožai

70–90% atvejų kasos cistinės pakitimai yra ūminio ar lėtinio pankreatito (po nekrozinio cisto, pseudocisto) pasekmė.

Postnecrotinis prostatos cistas yra viena dažniausių (20-60%) lėtinio pankreatito komplikacijų. Tai yra fermentų turinčių liaukų skysčio kaupimasis, kurį riboja granulių ir (arba) pluoštinių audinių sienelės, nesant epitelio gleivinės, ir yra įsikūrusi liaukos struktūroje (intrapancreatinis cistas) arba šalia liaukos (papildoma kasos cista).

Postnecrotinė cista atsiranda, kai sunaikinami pagrindiniai ir (arba) šoniniai liaukos kanalai, dėl to atsiranda kasos sekrecijos nutekėjimas ir agresyvus poveikis liaukos audiniui (autolizei) arba parapankreatiniam pluoštui. Tuo pačiu metu išsivysto kasos ir (arba) retroperitoninės erdvės riebalinio audinio nekrozė. Gauta perifokalinė uždegiminė reakcija sukelia pseudocistinės sienos formavimąsi, susidedančią iš visų pirma iš granulių audinio. Ateityje papildomas jungiamojo audinio vystymasis su sienos fibroze. Patologinio įvertinimo metu postnecrotinės cistos, komplikuojančios CP eigą, yra visiškai identiškos pseudocistams, atsirandantiems dėl ūminio pankreatito.

Klasifikacija

Postnecrotinių cistų tipai, pagrįsti ERFG duomenimis apie W.H. Nealon ir E.Walser (2002).

I Ture - neplatintas ortakis, nesusijęs su cistu.

„Toure II“ - nebaigtas kanalas, jungiantis su cistu.

III raundas - nebaigtas kanalas su griežtumu, nesusijęs su cistu.

IV tipas - nebaigtas kanalas su griežtumu, kuris bendrauja su cistu.

Ture V - nebaigtas kanalas, visiškas kliūtis.

VI raundas yra cistas, nesusijęs su lėtiniu pankreatitu.

VII raundas - cistas, susijęs su lėtiniu pankreatitu.

Postnecrotinės cistos, kurios bendrauja su kasos kanalu, gali būti sėkmingai pašalintos naudojant endoskopinį transpapiliarinį stentavimą.

Diferencinė diagnozė su cistine navikais

Prieš pseudocistą (70–90% visų kasos cistinių pažeidimų) atsiranda ūmaus ir lėtinio pankreatito arba pilvo traumos.

Naudojant smulkios adatos biopsiją su cistos ertmės skysčio aspiracija, galite gauti rusvą skystį, turintį didelį amilazės kiekį, o su gleivinės cistine naviku - aukštas CEA (vėžio embriono antigenas) kiekis. Pseudocisto histologiniam tyrimui būdingas epitelio gleivinės nebuvimas, kiaušidžių stroma ir gleivių kiekis (teigiama reakcija į muciną).

Pseudocistai yra iškloti iš vidaus su granuliaciniu audiniu, kuris yra sujungtas su hemosiderinu, turi ląstelių uždegiminės reakcijos požymių ir dažnai turi nekrozinį detritą. Tuo pačiu metu reikia pažymėti, kad tam tikruose sienos ruožuose epitelio gleivinės gleivinės cistine navika gali būti neveiksmingos, o smulkiosios adatos biopsijos rezultatai turėtų būti aiškinami tam tikru atsargumu tiek dėl naviko pobūdžio, tiek su piktybiniu formavimosi potencialu.

Cistinė dvylikapirštės žarnos sienelės distrofija arba dvylikapirštės žarnos distrofija yra reta liga, pagrįsta lėtiniu kasos audinio uždegimu, dvylikapirštės žarnos sienelėje. Teisinga diagnozė nustatoma remiantis radiacijos diagnostikos metodų (KT, MPT) duomenimis, kurie leidžia tiksliai patikrinti dvylikapirštės žarnos sienelės pokyčius.

Lėtinio pankreatito ir po nekrozinių cistų gydymo taktika

Chirurginėje taktikoje turėtų būti atsižvelgta į „kasos“ ir „ekstrapancreatines“ CP komplikacijas.

„Kasos“ komplikacijos CP:

fibro-uždegiminiai pokyčiai galvos ar distalinėje kasoje;

kasos ductal hipertenzija;

Virsungolitiazė (kanalai);

kasos postnecrotinės ir sulaikymo cistos;

klaidinga arterijos aneurizma.

„Kasos nekenksmingos“ komplikacijos:

maisto dvylikapirštės žarnos evakuacijos pažeidimas - dėl žarnyno sienos ar dvylikapirštės žarnos distrofijos (pluoštinių ar cistinių formų) suspaudimo;

tulžies hipertenzija - dėl suspaudimo ar bendros tulžies latakų gniuždymo;

extrahepatic PG (trombozė arba ekstravaginis suspaudimas iš gleivinės venų kamieno ir blužnies).

Vienoje iš paskutinių Amerikos monografijų, kurias redagavo J.L. Cameron, apie šiuolaikinius chirurgijos klausimus, H.G. Pradedantysis pasiūlė CP gydymo taktiką, atsirandančią be „papildomų kasos“ komplikacijų, kurios kyla į šiuos pagrindinius dalykus.

Po sudėtingų tyrimų duomenų (CT ir MRI, ultragarso ir liaukos funkcinės būklės tyrimo) patikrinus CP diagnozę, pacientui, kuris pirmą kartą įleidžiamas į ligoninę, skiriamas gydymo kursas (analgetikai, kasos fermentai, insulinas).

Jei lengvai pasiekiamas skausmo malšinimas, gydymą reikia tęsti.

Konservatyvaus gydymo poveikio trūkumas lemia chirurginio gydymo indikacijas remiantis gautais instrumentinių tyrimo metodų duomenimis.

Chirurginis gydymas, be abejo, nurodomas CP komplikacijoms. Pagrindinė indikacija yra nuolatinis skausmo sindromas (80-90% pacientų, sergančių CP), kuris 30% atvejų atsiranda dėl fibrozinio uždegimo pokyčių kasos galvoje, taip pat dėl ​​kitų "kasos" arba "ekstrapancreatinių" komplikacijų.

Chirurginio gydymo pasirinkimas

Siauros (mažiau nei 7 mm) liaukos kanalo atveju pageidautina, kad rezekcija:

padidinus kasos galvą - Begerio operacija;

jei kasos galva nekeičiama - organo distalinė ar segmentinė rezekcija, išsaugant blužnį.

Esant kasos hipertenzijai (kasos kanalo skersmuo didesnis kaip 7 mm), yra galimos trys intervencijos galimybės:

padidinus kasos galvą - Begerio operacija;

jei kasos galva šiek tiek padidėja - Frey operacija;

jei kasos galvos pokyčių nėra - išilginė pancreatojejunostomija.

Fibro-uždegiminiai pokyčiai kasos galvos

Pancreatoduodenalinė rezekcija negali būti laikoma patogenetiškai pagrįsta intervencija į CP, o jo vartojimas turėtų būti pagrįstas tik tuo, kad neįmanoma neįtraukti kasos naviko. Alternatyva yra kasos galvos subtotal rezekcija. Kai kasos galvos dydis yra didesnis nei 4-6 cm, parodyta kasos galvos subtotalinė rezekcija (Begerio operacija arba Berno metodas kasos galvos rezekcijai). Tuo pačiu metu reikia atlikti skubų nuotolinio makropreparacijos histologinį tyrimą.

Tinkamos kasos kanalų sistemos drenažo parinkimo metodą lemia šios aplinkybės:

jei kasos kanalo išplitimas yra difuzinis (netgi per visą), rodantis, kad jos distalinėje dalyje nėra griežtumo, nėra jokio požymio, kad pagrindinė kasos kanalas būtų atidarytas ir išilginis pancreatojejunostomy; liaukos galvos rezekcija baigiama galiniu arba galiniu pancreatojejunostomy;

esant daugybei kasos kanalo ribų, parodoma plati kanalo anga ir išilginės pancreatojejunostomijos formavimas, kuris užbaigia rekonstrukcinę operacijos fazę;

esant paprastam tulžies latakų griežtumui, kasos galvos subtacionali rezekcija (Begerio operacija ir Berno metodas) gali būti papildyta choledochopancreatine jungtis.

Kasos bendrojo tulžies latako, kuris, kaip teigiama, operatyvinis sužalojimas. Pradedantysis, pastebėtas 14% atvejų, nėra laikomas intervencijos komplikacija, ją lengvai koreguoja choledochopancreatojejunostomija.

Fibro-uždegiminiai pokyčiai distalinėje kasoje yra indikacija liaukos distalinei rezekcijai su blužnies išsaugojimu.

Fibro-uždegiminiai pokyčiai kasos kūne rodo medialinę liaukų rezekciją su distaliniu pankreatojejunostomija.

Kasos ductal hipertenzija

Vidaus kanalų drenažo operacijos yra būdas sumažinti padidėjusį spaudimą kasos kanaluose, leidžiantį pašalinti su šia priežastimi susijusius skausmus.

Hipertenzija dėl vieno proksimalinio (galvos lygio) kasos kanalo griežtumo, endoskopinės kasos stentavimo, baliono išplėtimo, litoekstrakcijos iš ortakio. Intervenciją pagal indikacijas galima papildyti bendru tulžies latako stentavimu.

fibro-uždegiminių pokyčių kasos galvoje buvimas;

daugybės išplėstų kasos kanalo griežtumų;

ekstapatinis PG, atsirandantis dėl ekstravageninio suspaudimo, kai yra į veną orientuotas kraujagyslių kamienas.

Jei minimaliai invazinė intervencija nepašalina padidėjusio slėgio ortakiuose, atliekama kasos operacija. Šiuo metu labiausiai paplitusi drenažo intervencija yra išilginė pancreatojejunostomija. Ideali anastomozės sąlyga yra daugiau nei 5 mm kasos kanalo skersmuo.

Jei kasos kanalo daugialypės ribos, jei nėra liaukos galvos išplėtimo, ir nereikia drenuojančios galvos užsikabinusios sistemos ductal sistemos, įvedama išilginė pancreatojejunostomija.

Šis chirurginio gydymo metodas turi trūkumų:

„Plati“ anastomozė yra linkusi į randus;

esant nedideliam kasos kanalo skersmeniui (mažesnis nei 3 mm), reikalingas apatinės kasos priekinio paviršiaus išpjaustymas, bet tuo pačiu metu anastomosis nutraukia nutekėjimą iš antrinių ortakių;

anastomozės įvedimas nesugeba pašalinti PG, kurį sukelia ekstravazinis pagrindinių venų suspaudimas.

Be to, jei yra nepageidaujamas (iki 4 cm) kasos galvos padidėjimas, sulaikymo cistos ar kalcifikacijos užsikimšusiame procese, kelios kasos kanalo griežtys, būtinas dalinis galvos atsukimas su išilgine pankreatojejunostomija (Frey operacija).

Postnecrotinės kasos cistos

Su neribotais skysčio susikaupimais ar mažomis (mažiau nei 3 cm) nepakeistomis (plonomis sienelėmis) cistomis ankstyvaisiais laikotarpiais po kenčiančio pankreatito, 6 mėnesius rodoma laukimo taktika, kontroliuojama ultragarsu ir CT.

Suformavus cistas ilgą laiką (daugiau nei 6 mėnesius) po kasos nekrozės (nesant „papildomų kasos“ komplikacijų), pirmasis chirurginio gydymo etapas yra minimaliai invazinių technologijų naudojimas naudojant ultragarso ir endoskopinius metodus.

Postnecrotinių cistų chirurginio gydymo taktiką pirmiausia lemia cistos ertmės sujungimas su kasos kanalu. Extrapancreatic postnecrotic cistos, neturinčios ryšio su kasos kanalu, nurodomas perkutaninis punkcija ir drenažo apdorojimas - pakartotiniai cistos punkcijos arba išorinis drenavimas, kontroliuojant ultragarso ar CT nuskaitymą. Cistos sklerozė gali sukelti pankreatito ir pankreatonekrozės paūmėjimą.

Turėtų būti atliktas cistos turinio ir jo biocheminės analizės amilazės, naviko žymenų (CEA, CA19-9, CA 125) tyrimas; cistografija (norint pašalinti galimą cistos ertmės ryšį su kasos kanalu). Cistos, nesusijusios su kasos kanalu, yra išgydytos ir drenažo vamzdis pašalinamas nutraukus kasos sulčių sekreciją. Jei po kasos kanalo yra susijęs postnecrotinis cistas, gali atsirasti išorinė kasos fistulė.

nesant kasos kanalo griežtumo - daugeliu atvejų yra įmanoma jo nepriklausomas uždarymas (laukimo taktika rodoma 1-2 mėnesius);

esant proksimalinės kasos kanalo griežtumui - nepriklausomas fistulės uždarymas yra neįmanomas (reikalingas pakartotinis operavimas, skirtas vidaus drenažui);

retais atvejais atsiranda spontaniškas fistulės uždarymas, susidarant kanalų stresams ir skausmo pasikartojimui (būtina pakartotinė operacija - vidinis drenažas, kasos rezekcija).

Postekecrotinėse cistose, susijusiose su kasos kanalu, būtina atlikti vidaus drenažo operaciją - cistogastro arba cistoduodenalinės anastomozės susidarymą endoskopinėje, ultragarso ir radiologinėje kontrolėje. Vidinės drenažo operacijos turi tokius trūkumus, kurie lemia pakartotinės operacijos poreikį:

cistos ertmės infekcija su drėkinimu;

fistulės cicatrizacija su vėlesniu cista pasikartojimu.

Kasos fistulė

Chirurginiam išorinių kasos fistulių gydymui naudojamos įvairios drenažo operacijos. Pirmasis etapas yra galimas minimaliai invazinis endoskopinis įsikišimas - endoskopinė papilfosterotomija, kasos kanalo stentavimas (ne visada radikalus). Idealus kasos stentavimo rodiklis yra vienintelės proksimalinės kasos kanalo ribos. Esant daugybei streso, virsungolitozės, fibro uždegiminių pokyčių liaukos galvoje, teigiamas endoskopinės kasos stentavimo poveikis nėra atvira operacija, kurios tūris priklauso nuo fistulės lokalizacijos.

Distalinė kasos fistulė yra indikacija dėl kasos distalinės rezekcijos, galbūt su blužnies išsaugojimu. Proksimalinėje kasos fistulėje būtina taikyti išilginę pancreatojejunostomiją (jei liaukos galva nėra padidinta); įvairūs galvos rezekcijos metodai, papildyti išilgine pancreatojejunostomija (jei galva yra padidinta).

Vidurinės linijos kasos fistulėje, kuri derinama su šios zonos kasos kanalo griežtumu, yra optimali liaukos vidurinės linijos rezekcija su distaliniu pankreatojejunostomija.

Preoperacinis paruošimas

Pacientų pasirengimas operacijai turėtų apimti maistinių ir elektrolitų sutrikimų korekciją. Pacientams, sergantiems diabetu, būtina atlikti gydymą dalyvaujant endokrinologui. Esant dvylikapirštės žarnos distrofijai, kurios sutrikusi dvylikapirštės žarnos obstrukcija, reikia intensyvios terapijos su hiperperalizacijos elementais.

Prognozė

Prognozę daugiausia lemia paciento gebėjimas bendradarbiauti su gydytoju, jų supratimas apie būtinybę laikytis griežtos dietos ir pašalinti veiksnius, kurie skatina pankreatito pasikartojimą.

Chirurginis gydymas viršungolitiazės moksliniu straipsniu apie specialybę "Medicina ir sveikatos priežiūra"

Mokslinio straipsnio apie mediciną ir visuomenės sveikatą santrauka, mokslinio darbo autorius yra Borisovas A. E., Kubachevas K.G., Yakhonov S.P.

Straipsnyje pateikiami 196 viršungolitiazės pacientų gydymo rezultatai, optimizuojant gydymo taktiką. Siūlomi diagnostikos ir selektyvaus gydymo taktikos metodai, leidžiantys sutrumpinti diagnozavimo laiką, pasirinkti optimalų gydymo būdą, įskaitant endoskopiją, CT, MR, įskaitant cholangiografijos režimą, RCPG, endoskopines technologijas ir drenavimo operacijas.

Susijusios medicinos ir sveikatos tyrimų temos, mokslinio darbo autorius yra Borisovas A. E., Kubachev K.G., Yakhonov S.P., Kachabekovas M.S.

Chirurginiai gydymo būdai viršungolitiazei

Straipsnyje pateikiami 196 pacientai, sergantys viršungolitiazais, gydymo rezultatai. Siūloma užbaigti procesą.

Mokslinio darbo, susijusio su tematika „Viršutolitiazės chirurginis gydymas“, tekstas

ORIGINALUS TYRIMAI UDC 616.37-003.7

VIRSUNGOLITHIASIO GYDYMO METODAI

A.E. Borisovas, K.G. Kubachev, S.P. Yakhonov, M.S. Kachabekovas

Sankt Peterburgo medicinos akademija

VIRSUNGOLITIASIS GYDYMO METODAI

A.E. Borisovas, K.G. Kubachev, S.P. Jahonovas, M.Kachabekovas

© Autorių kolekcija, 2011

Straipsnyje pateikiami 196 viršungolitozės pacientų gydymo rezultatai, optimizuojant gydymo taktiką. Siūlomi diagnostikos ir selektyviosios taktikos metodai, leidžiantys sumažinti diagnozavimo laiką, pasirinkti optimalų gydymo būdą, įskaitant endo-ultragarsą, CT, MR, įskaitant cholangiografijos režimą, RCPG, endoskopines technologijas ir drenavimo operacijas.

Reikšminiai žodžiai: lėtinis pankreatitas, viralų kanalų griežtumas, wirsungolithiasis.

Straipsnyje pateikiami 196 pacientai, sergantys viršungolitiazais, gydymo rezultatai. Siūloma užbaigti procesą.

Raktiniai žodžiai: lėtinis pankreatitas, Wirsung kanalo viršungolitiazo griežtumas.

Lėtinės kasos ligos, dažniausiai atsiradusios dėl ūminio pankreatito, išsivysčiusiose šalyse tampa neatidėliotina medicinine ir socialine problema. Tarp Europos šalių gyventojų pagrindinės pankreatito priežastys yra tulžies pūslės liga ir alkoholizmas, kurio dalis sudaro apie 90% [1, 2]. Tokių epidemiologinių tyrimų Rusijoje nėra. Labai sunku numatyti ūminio destruktyvaus pankreatito pasekmes. Nustatyta, kad 6% - 9% pacientų mirties atvejų, 18% - 33%, regeneracija stebima neprarandant liaukų funkcijų ir klinikinių pasekmių, o 55% - 70% šio proceso lėtumas pasireiškia esant įvairiems morfologiniams tipams, atsirandantiems dėl bendrosios fibrozės ir parenchimos, cistos, išorinių ir vidinių kasos fistulių, kanalų ribų, Wirsun-golitiazės ar nuolatinio skausmo sindromo kalcifikacijos [3, 4, 5, 6]. Yra keletas priežasčių chronizuoti procesą kasoje. Tai pažeidžia Virungos ir Santorini kanalų tęstinumą, jų suspaudimą ir deformaciją po plačiai paplitusios ar segmentinės fibrozės, šių kanalų burnos cicatricinio deformacijos, intradukcinio skaičiavimo,

alkoholizmas, įvairūs autoimuniniai procesai. Daugeliu atvejų jie prisideda prie nuolatinės kasos hipertenzijos išsivystymo, dažniausiai formuojantis būdingą ligos kompleksą. Dėl didelio įvairių morfologinių lėtinio pankreatito tipų atsiradimo atsiranda pacientų invazija ir padidėja mirtingumas šioje grupėje. Atsižvelgiant į tai, kad didžioji dalis pacientų yra jauni žmonės, ši problema tebėra aktuali [7, 8, 9, 10].

Medžiagos ir metodai

2000 - 2010 m Į kliniką buvo hospitalizuoti 563 pacientai, sergantys lėtiniu pankreatitu. Vyrų dalis sudarė 77,4%, moterų

- 22,6%. Pacientai iki 60 metų amžiaus sudarė 98,2%. Vyrams vyravo 31–60 metų pacientai (94,4%), o moterys - 41–60 metų amžiaus (98%). Alkoholinis lėtinio pankreatito atsiradimas tarp vyrų buvo 90,8 proc., Tarp moterų - 31,6 proc. Pagrindinė lėtinės pankreatito priežastis moterims buvo tulžies pūslė ir jos komplikacijos. 3,2% pacientų lėtinio pankreatito priežastis buvo parafaterialinis divertikulitas, o 0,9% pacientų nebuvo įmanoma nustatyti lėtinio pankreatito priežasties. 558 (99,1%) pacientų praeityje buvo ūminis destrukcinis pankreatitas. 20% pacientų anksti

lėtinio pankreatito klinikos kūrimas (iki 3 metų po ūminio pankreatito) gali būti susijęs su reguliariu alkoholio vartojimu. 80 pacientų buvo buvę cholelitiazės. Remiantis klinikinio ir instrumentinio tyrimo rezultatais, 196 pacientams buvo diagnozuota Virungo kanalo dilatacija ir virsungolitizė.

Rezultatai ir diskusija

Rentgeno tyrimai parodė, kad kasos projekcijos metu 83 (42,3%) pacientų buvo kontrastingi akmenys. Dvylikapirštės žarnos „pasagos“ išplitimas pastebėtas 15,7% pacientų. Ultragarsiniu būdu kalciukai į tulžies pūslę buvo aptikti 4,8 proc. Pacientų (80 pacientų tulžies pūslė buvo pašalinta dėl ūminio cholecistito arba cholelitozės). Choledochas buvo vizualizuotas 80% pacientų. 19,6 proc. Pacientų (nuo vizualizuotų atvejų skaičiaus) buvo pastebėtas papildomų epilapinių tulžies latakų išplitimas. Liaukos parenchimos susikaupimas pastebėtas 97 proc., Jo struktūros nevienalytiškumas 94,4 proc., Dydžio padidėjimas 10,8 proc., Jų sumažėjimas 49,5 proc. Vir-Sungovo ortakį pavyko vizualizuoti 141 (71,9%) paciento, iš viso buvo padidintas (daugiau nei 4 mm). 89 (63,1%) pacientų skersmuo buvo 5–7 mm, 42 (29,9%) - 8–9 mm, o 10 (7%) - daugiau nei

10 mm, o tai parodė atsparumą srovės sekrecijai. 63,3 proc. Pacientų galėjo nustatyti kasos kanalų kanalus. Fibrogastroskopijos metu 2,1% pacientų buvo nustatyta pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilės patologija kaip deformacija, adenoma ar stranguliuotas akmuo. Tyrimo metu dvylikapirštės žarnos 1,4% pacientų nebuvo tulžies pėdsakų.

118 pacientų atlikta retrogradinė cholangiografija. Choledocholitiazė buvo nustatyta 24 (20,3%), distalinės bendrosios tulžies latakų, kurių ilgis yra nuo 10 iki 35 mm, vamzdžių griežtumas - 26 (22% pacientų). Wirsungography buvo galima atlikti 54 (45,8%) pacientų. Šiuo atveju visuose pacientuose buvo aptikta daugiau kaip 4 mm Virunga kanalo plėtra. 91 (92,8 proc.) Pacientų buvo nustatyta, kad kanalų deformacija plitimo, susitraukimo ar lūžio pavidalo įvairiuose ilgiuose buvo. Visiems pacientams nustatyta Wirsung kanalo koncentracija. Endoskopinė ultragarsinė analizė atlikta 42 pacientams. Visiems pacientams buvo aptikta daugiau kaip 4 mm Virunga kanalo plėtra

iš jų 31 (73,8%) ortakio skersmuo viršijo 7 mm. Visuose pacientuose aptikta kasos kanalų koncentracija.

196 pacientams atlikta daugiabriaunė plonasluoksnė kompiuterinė tomografija su intravenine boliuso amplifikacija. Visi pacientai padidino liaukų densimetrinį tankį. 38 (19,4%) pacientų aptikta liaukos parenchimos kalcifikacija. Liaukos dydžio padidėjimas daugeliu atvejų buvo pastebėtas galvos regione, dažniau jo skersinis dydis buvo didesnis nei 3,5 cm, 10 pacientų sumažėjo liaukos dydžio ilgis ir plotis. Vir-Sung kanalo skersmuo daugiau kaip 4 mm buvo diagnozuotas 189 (96,4%), skaičiuojant ortakius - 191 (97,5%). MRI cholangiografija atlikta 61 pacientui. 27 (44,3%) pacientų buvo nustatyta extrahepatinių tulžies latakų patologija, plečiant choledocho skersmenį, distalinės dalies deformaciją ir griežtumą bei choledocholitizę. Visiems pacientams buvo stebimas daugiau kaip 4 mm Virungo kanalo išplitimas, visų pacientų kanalų deformacija ir plyšimas įvairiais lygiais - 52 (85,3%) ir virgsungolitiazė.

Lėtinis pankreatitas Virsung kanalo viršungolitiazės ir vnutri triparenchimatinių ribojimų simptomas buvo skausmas. Pastovūs nuolatiniai skausmai, esant įvairaus intensyvumo epi-gastria regionui, buvo tik

11 pacientų. Visiems pacientams, su maistu ar su maistu nesilaikant dietos, buvo stebimi intensyvūs skausmai epigastrijoje, kartais apsupti, vėmimas ir priverstinis hospitalizavimas. Todėl daugiau kaip 75% pacientų kasmet buvo gydomi nuo 2 iki 10 kartų. 73 (37,3%) pacientų skausmo sindromas pasikartojo dėl nuolatinio alkoholio vartojimo. 175 (91,6 proc.) Pacientų pastebėjo, kad vėmimas buvo suvalgytas išvakarėse, rėmuo, riaušimas „puvęs“ ir sunkumo pojūtis epigastrijoje. Visiems pacientams buvo stebimos periodinės palaidos išmatos. Tuo pačiu metu kasdien pasireiškė 47 (24%) viduriavimas, gausus ir daugkartinis. Visiems šios grupės pacientams pasireiškė ryškus malab-sorbcijos sindromas dėl eksokrininių liaukų nepakankamumo. Visiems pacientams pastebėtas kūno svorio sumažėjimas. Svorio netekimas 10–15 kg buvo nustatytas 127, 16–20 kg 38 ir daugiau kaip 21 kg 31 pacientui. Svorio praradimo priežastis, kartu su malabsorbcijos sindromu, daugeliu atvejų buvo atsisakymas valgyti dėl skausmo sindromo pasikartojimo baimės.

Nuolatinė ligos eiga dažnai prisidėjo prie depresinių būsenų vystymosi,

įskaitant maisto produktų atsisakymą, kuris buvo pastebėtas beveik pusėje pacientų. Pacientams dažnai reikėjo gydyti psichiatrą ir antidepresantą. Angliavandenių apykaitos sutrikimas aptiktas 51 (26%) pacientui, o 5 pacientams buvo pastebėta hipoglikeminė būklė, kurią sukėlė eksokrininis nepakankamumas ir malabsorbcija.

Visi pacientai buvo konservatyviai gydomi įvairiose miesto ligoninėse. Nuolatinės konservatyvios terapijos poveikis daugumai pacientų buvo trumpalaikis arba jo nėra. Atlikus pilną klinikinį ir instrumentinį tyrimą, priklausomai nuo nustatytos patologijos, pacientai pasiskirstė taip (1 lentelė):

Tačiau radioaktyviųjų tyrimų su monokloniniais antikūnais nenustatyta, kad pacientų, sergančių lėtiniu kalcifiniu pankreatitu, litostino kiekio kasos sultyse skirtumas buvo didesnis nei sveikų žmonių. Taigi, tiesiog litostatino koncentracija kasos sultyse nėra būtina nuosėdų susidarymui, dar svarbiau sumažinti sintezės galimybes, ty bendrą lito-statino baseiną. Patocheminiu požiūriu baltymų-kalcio agregatų nusodinimo patogenezė laikoma sumažėjusia litostino sekrecija padidėjusios paklausos sąlygomis. Tokios sąlygos atsiranda, kai kasos viduje padidėja baltymų hidrolizė

Atskleistos patologijos pobūdis (n = 90) 1 lentelė

Išsiaiškinta patologija Pacientų skaičius

Virsungolitiazė be kanalų griežtumo 19

Virungio kanalo burnos griežtumas, wirsungolithiasis 42

Virungio kanalo burnos griežtumas, sakralinės kanalo išplėtimas liaukos galvoje, virsungolitizė 9

Wirsungo kanalo griežtumas ties sruogų lygiu, virsungolitizė 41

Wirsung kanalų griežtumas proksimalinio liaukos korpuso, wirsungolithiasis lygiu 53

Viralinių kanalų griežtumas liaukos kūno distalinės dalies lygiu, sakralinės kanalo išsiplėtimas liaukos uodegos srityje, wirsungolithiasis 12

Fragmentinis kanalo susiaurėjimas keliose vietose, Virsungolithiasis 20

Kanceliarinių kanalų skaičiavimų priežastys vadinamos ductal hipertenzija, lėtinėmis kasos uždegiminėmis ligomis. Ankstyvuosiuose lėtinio pankreatito vystymosi etapuose kasos kanaluose susidaro baltymų nusodinimas, kurio pagrindas yra skaidulinis baltymas su kalcio nuosėdomis - litostinas. Nustatyta, kad kasos skystis turi daug kalcio kartu su dideliu bikarbonato kiekiu. Litostatinas laikomas vienu iš kalcio stabilizatorių, ty jis palaiko kalcio tirpumą. Pagrindinis litostatino vaidmuo siejamas su gliukozės, kalcio druskų kristalų susidarymo slopinimu.

sultys, baltymų komponentų polimerizacijos indukcija, daugelio blogai tirpių baltymų atsiradimas, didinant kalcio druskų sekreciją. Kasos akmenų organinės matricos sudėties tyrimas parodė, kad jis apima modifikuotą litostiną, albuminą, didelio molekulinio svorio globulinus. Tačiau, naudojant įvairius preparatus, nebuvo įmanoma paveikti skaičiavimo proceso.

Pacientų gydymo taktika priklausė nuo nustatytos patologijos pobūdžio. Taigi, kai Virungos kanalo burnos griežtumas arba kai jis yra lokalizuotas iki 3 cm nuo burnos, endoskopinės intervencijos buvo laikomos pagrindine terapija. Tačiau endoskopinės pašalinimo galimybės

Wirsung kanalų akmenys yra nedideli, nes tik 10% - 12% pacientų turi kanalus atlaisvinančius akmenis; kitais atvejais akmenys turi koralinę formą, tęsiasi į I-II – III eilės ortakius ir jų pašalinimą lydi šių kanalų ir liaukų parenchimos plyšimas. Todėl endoskopinės intervencijos turėtų būti laikomos ductal hipertenzijos šalinimo procedūromis. Intervencijų pobūdis pateiktas 2 lentelėje.

Stiebai, išilgai susiaurėjusi (daugiau kaip 3 cm) bendrojo tulžies latakai liaukos galvos srityje. Jis atliko „Beger“ operaciją Berno variante (1 pacientas mirė). Bendras mirtingumas buvo 2,6%.

Lėtinio pankreatito morfologinių tipų įvairovei reikia individualizuotos diagnostikos algoritmo ir diferencijuotos chirurginės taktikos.

Pacientų gydymo taktika (n = 196) 2 lentelė

Gydymo taktika Pacientų skaičius

РХПГ, ПСТ, вирсунготомия 11

RHPG, PST, wirsunggotomy, choledochus stenting 16

RHPG, PST, virsunggotomija, Virungio kanalo stentavimas 13

RHPG, PST, wirsunggotomy, bendrosios tulžies latako ir Wirsung stentavimas. 8

Laparotomija, operacija Pewstow-Izbiki 121/4

Laparotomija, operacija Frey 9

Laparotomija, pradinė operacija Berno 6/1 variante

Laparotomija, liaukos uodegos rezekcija, Duval 12 operacija

Pastaba: už apačios yra miręs.

Chirurginės intervencijos rūšies pasirinkimas buvo pagrįstas atskleistos patologijos pobūdžiu. Vienodam Virungi kanalo, Wirsungolithiasis, išplitimui, išplėstas (daugiau nei 10 mm) Virungos kanalo burnos, Pewstowe operacijos buvo atliktas Izbikos modifikacijoje. 3 pacientai mirė. Mirties priežastis buvo croz pankreatonas, kuris atsirado po operacijos. Kai sakralinis kanalas išsiplėtė uodegos srityje, paverčiantis proksimaline įtempimu, kurio ilgis yra apie 1–2 cm, buvo atlikta „Duval“ operacija. Operaciją Frey naudojo su Virungi kanalo burnos griežtumu, wirsungolithiasis ir sakraline ductal plėtra liaukos galvoje ir kamščiuose bei sunkiu skausmo sindromu. 6 pacientams, kartu su aukščiau aprašyta ductal sy- t

Ultragarsinis jautrumas diagnozuojant įvairius lėtinio pankreatito tipus yra 63,4%, bendras tikslumas yra 54%. Vietiniam intraparenchiminių ribojimų diagnozavimui parodyta rhPG ir MRI cholangiografija. EndoUS, CT, MRI, įskaitant cholangiografijos režimą, ir RCPG jautrumas ir bendras tikslumas yra panašūs ir atitinkamai 96,7% ir 98%.

Naudojant endoskopinę technologiją, galima pagerinti pacientų gyvenimo kokybę, siejančią griežtumą Virungi kanalo burnoje.

Virungio kanalo viršungolitozės ir intraparenchiminių sluoksnių atveju geriausi rezultatai stebimi po drenavimo operacijų. Chirurginės intervencijos rūšies parinkimą lemia ortakio ribojimo lokalizacija.

Bagnenko S.F., Kurygin A.A., Ruhlyada N.V. Lėtinis pankreatitas: Ranka. gydytojams. -SPb.: Petras. - 2000 - 416s.

Galperin E.I, Dyuzheva T.G., Akhaladze G.G. ir kt. Atskiras kasos galvos rezekcija lėtiniu pankreatitu // XV Tarptautinės Heurografų ir hepatologų konferencijos Rusijoje ir NVS šalyse santraukos. - Kazanė. „Hir“ komentarai. hepatolis. - 2008. - № 3. - p.

Egorov V.I, Vishnevsky V.A., Shastny A.T. ir kiti galvos rezekcija lėtiniu pankreatitu. Kaip tai padaryti ir kaip paskambinti? // Chirurgija. - 2009. - №8. - p. 57–65.

Beger H.G., Schlosser W., Friess H.M. Dvylikapirštės žarnos konservavimo galvos rezekcija lėtiniu pankreatitu: vienpusio 26 metų patirtis // Ann. Surg. - 1999 - № 230. - p. 512 - 519; diskusija P. 519 - 523.

Danilovas M.V., Fedorovas V.D. Pakartotinė ir rekonstrukcinė ligų chirurgija

kasa: ranka. gydytojams. - M.: Medicina. - 2003 m. - 423 p.

Gullo L., Migliori M., Olah A., Farkas G. Ūminis pankreatitas kasoje. - 2002. - T. 24. - P. 223

Nesterenko Yu.A., Glabay V.A., Shapovalyants S.G. Lėtinis pankreatitas. - M: Leidėjas Mokeev. - 2000. - 145s.

Bankai P.A. Ūminis ir lėtinis pankreatitas: Virškinimo trakto ir kepenų ligos. 6-osios red. -Philadelphia. - W.B. Saunders Co. - 1998. - P. 3453 - 3467.

Deviere J., Cremer M., Imre C. Endoskopinė pankreatito terapija: In: Kasos liga 2000 metais. - Londonas: Springer-Verlag. - 2000. - Ch. 17. - p. 167 - 179.