Kancerogenezė virškinimo trakte. 2 dalis. Skrandžio vėžys. Naviko augimo patogenezė ir dinamika

Kas yra skrandžio vėžys?

Skrandžio vėžys yra dažniausias šio organo navikas. Ji sudaro daugiau kaip 90% visų skrandžio navikų. Pastaraisiais metais kai kuriose šalyse skrandžio vėžio dažnis šiek tiek sumažėjo, o dabar dėl labai didelio paplitimo ši liga yra svarbi medicininė ir socialinė problema. Skrandžio vėžys vis dar yra pirmasis tarp visų piktybinių navikų dažnumo ir mirtingumo požiūriu.

Dažniausiai skrandžio vėžys pastebimas Japonijoje, Suomijoje, Čilėje, Islandijoje. Paplitimas yra kelis kartus mažiau paplitęs PAS, Meksika, Ekvatorinės Afrikos, Naujosios Zelandijos šalyse. SSA per pastaruosius 40 metų metinis mirtingumas nuo skrandžio vėžio sumažėjo nuo 30 iki 8 žmonių 100 000 gyventojų. Vakarų Europos šalyse pastebėtas mažesnis mirtingumo sumažėjimas. Mirtingumo nuo skrandžio vėžio mažinimo priežastis yra sunku paaiškinti.

Dažniausiai skrandžio vėžys pasireiškia vyresniems nei 50 metų žmonėms, nors jo atsiradimo atvejai aprašyti jauniems žmonėms ir net vaikams. Po 70 metų šios ligos dažnis gerokai sumažėja. Moterys kenčia beveik 2 kartus rečiau nei vyrai, tarp vyresnių gyventojų tenka vyrams.

Kas sukelia skrandžio vėžį

Skrandžio vėžio priežastys dar nėra nustatytos. Mes galime kalbėti tik apie tam tikrų predisponuojančių veiksnių vaidmenį šios ligos kilme. Tam tikroje pacientų dalyje galima nustatyti paveldimą ligos pobūdį, remiantis daugelio tos pačios šeimos narių skrandžio vėžio atvejų nustatymu. Tačiau ligos, susijusios su ligomis, visiško skrandžio vėžiu sergančių ligonių atvejų skaičius yra nedidelis. Pažymima, kad skrandžio vėžys dažniau pasireiškia pacientams, sergantiems A grupės kraujo grupe (II). Todėl genetinių veiksnių vaidmuo vėžio kilme gali būti teisingas tik nedideliam pacientų skaičiui.

Geografiniai veiksniai turi įtakos skrandžio vėžio atsiradimui. Gerai žinoma, kad ši liga yra labiau paplitusi šiaurinėse šalyse nei pietuose. Be to, skrandžio vėžio dažnis labai skiriasi tos pačios šalies šiaurinių ir pietinių regionų gyventojų (pavyzdžiui, Rusijos, PAS). Įdomu tai, kad pasikeitė sergamumo dažnis asmenims, emigravusiems į kitą šalį, skirtingai nuo skrandžio vėžio dažnio tarp gyventojų. Taigi, tarp japonų, kurie emigravo į SSA, skrandžio vėžio dažnis nėra gerokai sumažintas, tačiau jų vaikai, gimę emigracijoje, yra daug mažesni, nors ir viršija amerikiečių. Tačiau reikia pažymėti, kad tarp tų, kurie gyvena toje pačioje geografinėje vietovėje, skrandžio vėžio dažnis gali skirtis. Taigi skrandžio vėžio dažnis tarp nekontroliuojamų CCA populiacijų yra gerokai didesnis nei baltymų, kurie rodo tam tikrą genetinių veiksnių, gyvenimo būdo, mitybos vaidmenį. Japonijoje, kur stebimas didžiausias skrandžio vėžio dažnis, dažnis skirtinguose šalies regionuose labai skiriasi, o tai rodo tam tikrą aplinkos veiksnių vaidmenį.

Vienodai svarbu skrandžio vėžio kilme yra mitybos veiksniai. Tuo pačiu metu pernelyg karšto maisto, didelio kiekio rūkytų arba sūdytų žuvų ir per daug riebalų turinčių riebalų naudojimas yra tam tikras vaidmuo. Taip pat pažymėta, kad yra ryšys tarp skrandžio vėžio atsiradimo ir netaisyklingos mitybos, alkoholio vartojimo ir rūkymo. Pagal šiuolaikines sąvokas šių veiksnių vaidmuo pripažįstamas labai ribotu ir netiesioginiu. Turėtų būti laikoma, kad jie sukelia lėtinį gastritą (įskaitant atrofinę, kuri yra priešvėžinė liga), dėl kurios atsiranda epitelio metaplazija, o vėliau vėžio vėžys. Japonijos ir Šiaurės Amerikos autopsijų palyginimas rodo, kad japonai, kurie dažniau kenčia nuo skrandžio vėžio, atrofinio gastrito ir žarnyno metaplazijos, užima žymiai didesnį skrandžio gleivinės plotą nei amerikiečiai, sergantieji skrandžio vėžiu daug rečiau. Šios biopsijos taip pat patvirtina dažnesnį skrandžio vėžio paplitimą žmonėms, sergantiems atrofiniu gastritu, palyginti su žmonėmis, kurių skrandžio gleivinės nepakito.

Tačiau reikia priminti, kad atrofinis gastritas labai dažnai stebimas senyvo amžiaus ir senyvo amžiaus žmonėms ir nėra jokių skrandžio ligų. Be to, daugelyje skrandžio vėžiu sergančių pacientų naviko aplinkinių navikų paveikta gleivinė.

Nustatyta, kad esant kraujo imunoglobulinų trūkumui, skrandžio vėžio dažnis pastebimai padidėja. Vis dėlto toli gražu ne visais atvejais galima nustatyti imunologinio veiksnio etiologinį vaidmenį šios ligos kilme. Šiuo metu dar nėra gauta įtikinamų įrodymų apie virusų vaidmenį skrandžio vėžio onkogenezėje.

Taip pat nėra tvirtai įtvirtintas egzogeninių kancerogenų vaidmuo piktybinių navikų kilmės. Eksperimentinėmis sąlygomis gerai žinoma, kad kai kuriuose gyvūnuose daugelio kancerogeninių medžiagų poveikis sukelia skrandžio vėžį. Be to, buvo pažymėta, kad modifikuota gleivinė yra jautresnė įvairių kancerogeninių medžiagų poveikiui nei nepažeista.

Pastaraisiais metais buvo įrodyta, kad su achlorhidrija, pridedama prie atrofinio gastrito, sukuriamos palankios sąlygos nitritą gaminančių bakterijų, gaminančių įvairius nitro-junginius (nitrozaminus), skrandžio lumeniui, kuris eksperimentinėmis sąlygomis sukelia skrandžio vėžio vystymąsi. Atsižvelgiant į tai, skrandžio vėžio atsiradimo pagal kancerogenines medžiagas teorija yra tarsi skrandžio vėžio patogenezės gastritinės koncepcijos papildymas.

Tikriausiai būtent šie veiksniai gali paaiškinti padidėjusį skrandžio kamieno vėžio atsiradimą ilgainiui po jo rezekcijos įvairioms gerybinėms ligoms, ypač pepsinei opai.

Tokiu atveju vėžio atsiradimą galima paaiškinti taip. Sunkus duodenogastrinis refliuksas, pastebėtas beveik visiems pacientams po gastrektomijos, ypač po gydymo pagal Billroth-P metodą, sukelia sunkų atrofinį gastritą. Dėl didžiosios skrandžio rūgšties gamybos zonos pašalinimo išsivysto patvari achlorhidrija, prisidedanti prie nitritų sukeliančių bakterijų vystymosi, taigi ir nitrozaminų kaupimosi gleivinėje. Šių dviejų veiksnių derinys žymiai padidina skrandžio kamieno vėžio atsiradimo tikimybę. Remiantis šiuolaikiniais duomenimis, ištirtų skrandžio kamieno vėžys dažniau nei 2-3 kartus dažniau nei viršutinės skrandžio dalies vėžys išsivysto tarp tos pačios lyties ir amžiaus lyties.

Patogenezė (kas vyksta?) Per skrandžio vėžį

Šis klausimas taip pat tebėra mažai ištirtas. Dabar galime daryti prielaidą, kad gana gerai nustatyta, kad vėžys labai retai pasitaiko nepakitusio skrandžio gleivinės fone. Dažniausiai piktybiniai navikai atsiranda dėl priešvėžinių ligų fone: lėtinis achilinis gastritas, žalingas anemija, polipozė ir skrandžio opos.

Dažniausiai skrandžio vėžys pasireiškia lėtinio atrofinio gastrito fone, kai sutrikdomi regeneraciniai procesai ir yra epitelio hiperplazija (atrofinis-hiperplastinis gastritas). Hiperplazijos salų piktybinės transformacijos rizika yra gana didelė. Pagal šiuolaikinius duomenis iki 50 - 60% visų skrandžio vėžio atsiranda prieš tai buvusio lėtinio gastrito fone.

Gydant Menetria liga, milžiniškas hipertrofinis gastritas taip pat turėtų būti priskiriamas priešvėžinėms ligoms. Manoma, kad skrandžio vėžio dažnis Menetria liga pasiekia 10%. Ypač didelė rizika susirgti piktybiniu naviko naviku, turinčiu žalingą anemiją dėl ryškių atrofinių pokyčių ir gleivinės epitelio metaplazijos. Tuo pačiu metu, 6–10 proc. Ilgalaikio stebėjimo pacientų, nustatomas skrandžio vėžys.

Polipai (ypač adenomatiniai) taip pat laikomi neprivalomu prieškliju. Pagal šiuolaikines sąvokas jų piktybinių navikų dažnumas paprastai neviršija 10%. Pranešimai apie skrandžio polipų piktybinių navikų dažnumą yra akivaizdžiai susiję su paciento atrankos tyrimui ypatumais, medicinos įstaigos profiliu (onkologine ligonine), taip pat su piktybinių polipų ir skrandžio polipoidinių vėžio diferencinės diagnostikos sunkumais.

Skrandžio opų piktybinių navikų faktas jau seniai žinomas. Informacija apie šios komplikacijos dažnumą yra labai prieštaringa. Tai visų pirma yra dėl didelių komplikacijų diferencinėje diagnozėje tarp pirminės opinės skrandžio vėžio formos. Gerybinės opos piktybiniai navikai gali būti aptariami tik tada, kai piktybinio augimo dėmesys atskleidžiamas morfologiniame tyrime, susijusiame su lėtinės opos fone vienoje iš jo kraštų. Nustatant piktybinių navikų pagrindą opos apačioje, turėtumėte galvoti apie pirminę opinę vėžio formą. Reikia pabrėžti, kad teisinga diagnozė gali būti atlikta kruopščiai ištyrus išmatuotą skrandį. Pagal endoskopinę gastrobiopiją galima gauti žymiai mažiau tikslią informaciją apie skrandžio opų piktybinių navikų dažnumą. Pagal šiuolaikines koncepcijas, skrandžio opų piktybinių navikų dažnis yra vidutiniškai 7–10%, nors yra daug pranešimų apie daug mažesnį dažnį (1–2%).

Reikėtų nepamiršti, kad daugeliui pacientų, sergančių mediogastinėmis opomis, yra kartu atrofinis gastritas, kuris taip pat yra priešvėžinė liga. Todėl kai kurių skrandžio opų sergančių pacientų skrandžio vėžio atsiradimas nesusijęs su tikra piktybine liga, bet vystosi naviko epitelio displazijos fone, esančiame toli nuo opos. Kai kurie autoriai mano, kad nėra įtikinamų įrodymų apie gerybinių skrandžio opų transformaciją į vėžį.

Yra 4 skrandžio vėžio stadijos:

• I etapas - mažas, gerai apibrėžtas navikas, esantis gleivinės storyje ir skrandžio submukozėje. Regioniniuose limfmazgiuose nėra metastazių.
• II etapas - navikas įsiskverbia į skrandžio raumeninę membraną, nenusodinant savo serozinio dangčio, skrandis lieka mobilus. Artimiausiuose regioniniuose limfmazgiuose gali būti atskirų metastazių.
• III etapas - didelės apimties navikas, apimantis daugiau nei skrandžio sienos ribas, litavimas ar auginimas į kaimyninius organus. Skrandžio judumas yra labai ribotas. Tas pats navikas arba mažesnis navikas su daugybe metastazių į regioninius limfmazgius.
• IV etapas - bet kokio dydžio ir bet kokio pobūdžio auglys, esant tolimoms metastazėms.

Tikslesnė ir išsamesnė yra TNM klasifikacija, kurią pasiūlė Tarptautinė priešvėžinė sąjunga ir patvirtinta PSO. Klasifikacija pagrįsta klinikinių, radiologinių, endoskopinių ir patologinių pašalintų vaistų tyrimų duomenimis. Paprastai skrandis suskirstytas į 3 anatomines dalis: proksimalinę (viršutinę trečiąją), skrandžio kūną (vidurinę trečiąją), antralą (apatinę trečiąją). Vėžys turėtų būti priskirtas jo dalijimui, kuriame dauguma jo yra. Atsižvelgiant į visus ženklus, klasifikacija yra tokia.

Remiantis T (pirminiu naviku)

Remiantis M (tolimomis metastazėmis)

G (histopatologinis diferencijavimas)

GX - neįmanoma nustatyti diferenciacijos laipsnio.

Simptomai skrandžio vėžio

Klinikiniai skrandžio vėžio pasireiškimai yra labai įvairūs ir priklauso nuo naviko augimo dydžio, formos, lokalizacijos, ligos stadijos, taip pat nuo fono, kuriame atsirado naviko pažeidimas. Labai mažesniu mastu klinika priklauso nuo histologinės naviko struktūros. Kartais pasireiškia skrandžio vėžio komplikacijų simptomai (išeiti iš skrandžio stenozė, gausus kraujavimas iš puvimo naviko, perforacija ir tt).

Tradiciškai galime išskirti vietines ir bendras ligos apraiškas. Vietiniai simptomai yra nuobodūs skausmai viršutinėje pilvo dalyje, pykinimas, vėmimas, niežulys, apetito praradimas ar netgi priešiškumas tam tikriems maisto produktams (mėsos patiekalai), sunkumas epigastriniame regione po valgio, skrandžio diskomfortas, greitas sotumas valgymo metu, disfagija. Pirmiau išvardyti klinikiniai požymiai yra būdingiausi pažengusiam skrandžio vėžiui. Jų nustatymo dažnumas pirmiausia priklauso nuo naviko vietos ir dydžio.

Dažni skrandžio vėžio pasireiškimai - nemotyvuotas bendras silpnumas, svorio mažėjimas, sumažėjęs veikimas, nuovargis, mieguistumas, apatija, rečiau - dirglumas, dirglumas. Kartais šie simptomai yra pirmieji didelio pažeidimo požymiai, nors jie atsiranda prieš prasidedant vietiniam skrandžio vėžio pasireiškimui. Dažni simptomai dažnai rodo vėlyvą vėžio procesą.

Ankstyvosiose skrandžio vėžio stadijose gana ilgą laiką klinikiniai ligos požymiai yra nedideli ir nesukelia didelių nepatogumų pacientui. Kartais gali pasireikšti simptomai dėl gastrito, polipų ir kitų priešvėžinių ligų. Ši aplinkybė yra pagrindinė vėlyvo gydytojo vizito priežastis. Remiantis šiuolaikiniais duomenimis, iki 80 proc. Pacientų į ligoninę patenka į pažangias skrandžio vėžio stadijas. Daugiau nei 1/3 pacientų nuo ligos klinikinių pasireiškimų pradžios prieš operaciją trunka apie metus.

Nepaisant to, kruopštus paciento apklausa taip pat leidžia ankstyvam skrandžio vėžiui atskleisti keletą simptomų (nors ir ne patognominių), kurie gali įspėti gydytoją dėl piktybinių skrandžio pažeidimų. Beveik 1/3 pacientų skundžiasi vidutinio sunkumo nuovargio skausmu, pablogėjusiu ar pasitaikančiu po valgio, kuris yra susijęs su lėtiniu atrofiniu gastritu daugeliui pacientų. Pirminė opinė skrandžio vėžio forma, dažnai lydima padidėjusio skrandžio sulčių rūgštingumo, skausmas gali atsirasti tuščiame skrandyje ir išnykti po valgymo ar antacidinių medžiagų, kaip ir pepsinė opa.

Retiau pacientai praneša apie skrandžio diskomforto simptomus - rūkymą su oru, rėmenį ir sunkumą epigastriniame regione. Dažni ankstyvojo skrandžio vėžio simptomai yra labai reti. Klinikiniai ankstyvosios skrandžio vėžio pasireiškimai paprastai nepriklauso nuo naviko vietos. Šis santykis nustatomas tik išsivysčiusiose skrandžio vėžio formose.

Vėžys pyloric skrandžio. Dažniausiai pasireiškia įvairūs simptomai dėl išėjimo iš skrandžio susiaurėjimo ir jo turinio evakavimo. Dažniausiai simptomai yra sunkumas, pilnatvės pojūtis epigastriniame regione po valgymo. Kai skrandžio išėjimo sekcijos liumenys susiaurėja, viršutinės pilvo sunkumas ir nutolimas tampa nuolatiniai ir didėja po valgymo. Greitas sotumo jausmas po valgymo taip pat būdingas. Oro ir vėlesnio maisto užsikimšimas gana greitai jungiasi. Pažeidus skrandžio turinio evakuaciją ir maisto fermentaciją, atsiranda rupus „puvęs“, atsiranda nesuvirškinto maisto vėmimas, valgomas daug valandų (kartais 2–3 dienas) prieš vėmimą. Po vėmimo, atsiradusio dėl didelio skrandžio turinio išsiliejimo, pacientai jaučiasi šiek tiek palengvėjimo. Pakartotinis vėmimas dėl didelio vandens ir elektrolitų kiekio praradimo, ryškūs vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimai ir KOS (dehidratacija, sumažėjęs BCC, hipokalemija, hipochloremija, hiponatremija, metabolinė alkalozė), reikalaujanti adekvačios terapijos.

Dažnas skrandžio vėžio vėžio simptomas yra skausmas, kuris paprastai yra pastovus, pasunkėjęs po valgymo dėl peristaltinio aktyvumo padidėjimo. Tokiais atvejais skausmai ima spinduliuoti, pasiekiant maksimalų intensyvumą netrukus po valgio. Pyloriniame vėžio lokalizavime yra gana greitas ligos vietos ir bendrųjų simptomų progresavimas; pacientai yra dehidratuoti, prarasti svorio. Retais atvejais, kai infiltracinė pylorinio naviko augimo forma, po valgymo pacientai pastebi sotumo trūkumą (bulimija). Taip yra dėl to, kad pralaimėjo pyloric sfinkterio navikas, kuris tampa standus ir nustoja mažėti, pylorus žlunga, o maistas greitai palieka skrandį. Jau kurį laiką pacientai gali priaugti svorio. Vėliau, nepaisant gana didelio maisto kiekio, pacientai palaipsniui praranda svorį, didėja vėžio proceso simptomai.

Metastazės į kepenų ir dvylikapirštės žarnos raiščių limfmazgius ir kepenų vartus, kurie pasireiškia kliniškai obstrukcinės gelta, yra būdingi skrandžio vėžio prepiloriniam lokalizavimui. Šis požymis rodo neveiksmingumą. Augant kasos vėžiui, atsiranda intensyvus nuolatinis nugaros skausmas.

Exophytic vėžio augimo forma, skrandžio stenozės simptomai išsivysto gana vėlai. Dažniausiai auglio vėmimą lydi kraujavimas, pasireiškia kruvinas vėmimas ar melena. Daug dažniau pastebimas latentinis kraujavimas iš puvimo naviko, pasireiškiantis išmatų ar kraujo spalvos pasikeitimu vėmime. Nepaisant to, mažas (iki 50–70 ml per parą) paslėptas kraujavimas greitai sukelia gana ryškią anemiją. Didelių, pūlių vėžių dažnai lydi subfebrilinė (dažniau karščiavimas) temperatūra. Taip yra dėl baltymų produktų absorbcijos iš dezintegruojančio naviko ir jo infekcijos.

Proksimalinio skrandžio vėžys. Ilgą laiką besimptomis. Pirmasis ir dažniausias simptomas yra skausmas epigastriniame regione ir už xiphoido proceso. Dažnai skausmas sklinda į kairiąją pečių ir intarpų erdvę, į kairę krūtinės pusę. Kai kuriais atvejais širdies dalies vėžio atveju skausmas yra paroksizminis krūtinės anginos, kuris gali būti diagnostinių klaidų ir vėlavimo nustatyti tinkamą diagnozę priežastis. Reikėtų pabrėžti, kad krūtinės anginos vėžio širdies krūtinės skausmas nėra susijęs su EKG pokyčiais.

Kai navikas plinta į širdies žiedą ir pilvo stemplę, atsiranda disfagija. Iš pradžių jis yra nenutrūkstamas ir pasireiškia tik reaguojant į šiurkštų tankų maistą. Augant vėžio procesui, disfagija tampa nuolatine, sunku praeiti ir skystas maistas, pacientai greitai išsekę. Skirtingai nei gerybinės stemplės ligos, kartu su disfagija, skrandžio vėžio disfagija progresuoja stabiliai ir gana greitai.

Vėžio lokalizavimas skrandžio širdies daliai pasižymi seilėmis, ilgai trunkančiomis žagomis (dėl diafragminio nervo šakų dygimo, kurį sukelia navikas), taip pat gleivių vėmimas ir neseniai valgyti nesmulkintas maistas („stemplės“ vėmimas). Vėmimas dažniausiai būna pažengusių skrandžio širdies dalies vėžio stadijų metu, esant stemplės suprastenotinei plėtrai.

Skrandžio kūno vėžys. Jam būdingas gana ilgas latentinis kursas. Dažniausiai pasireiškia ligos simptomai. Vietiniai simptomai atsiranda gana vėlai, kai auglys pasiekia didelį dydį. Dažnai pirmasis skrandžio vėžio vėžio simptomas yra stiprus kraujavimas iš skrandžio, kuris pasireiškia nepakitusio kraujo ar „kavos pagrindo“ spalvoto skysčio vėmimu. Melena dažnai pastebima. Ypač intensyvus kraujavimas iš mažėjančio skrandžio kūno kreivumo naviko dėl kairiųjų skrandžio arterijos kairiųjų šakų sunaikinimo.

Šiai komplikacijai būdingas skrandžio kūno vėžinio naviko perforavimas yra daug rečiau.

Didesnės skrandžio kreivės ir dugno (lubų) vėžys. Ilgas laikas taip pat vyksta be būdingų klinikinių simptomų. Vietos ligos apraiškos nustatomos tik vėlesnėse vėžio stadijose. Skrandžio dugno vėžio plitimas prie širdies dalies ir stemplės pilvo dalis vystosi.

Didesnės skrandžio kreivės vėžio dygimas skersinėje storosios žarnoje sukelia virškinimo trakto fistulės susidarymą. Klinikiniu požiūriu ši komplikacija pasireiškia viduriavimo forma su nepaistos maisto priemaišomis, skrandžio turinio vėmimu su išmatų kvapu. Kartais skrandžio navikas, augantis į storąją žarnyną (be fistulių susidarymo), susiaurina lumenį, kuris pasireiškia lėtinio dalinio (rečiau užbaigto) obstrukcinio žarnyno obstrukcijos simptomais - pilvo pūtimas, padidėjęs peristaltika, mėšlungis skausmas, pilvo skausmas, išmatų iškrovimo sunkumai ir dujos.

Visas skrandžio vėžys. Stebima su endofitine auglio augimo forma ir pasireiškia kliniškai nuolatinio nuobodžio skausmo forma epigastriniame regione, sunkumo jausmus, perpildymą, greitą prisotinimą po valgymo. Paskutinė simptomų grupė yra susijusi su reikšmingu skrandžio pajėgumo sumažėjimu. Daugeliui pacientų taip pat aptinkami įvairūs dažni skrandžio vėžio simptomai.

Vėžio skrandžio kelmas. Ilgą laiką nesukelia jokių klinikinių simptomų arba atsiranda po šių ar kitų po virškinimo trakto sutrikimų. Matyt, dėl to, kad virškinimo sistemos funkciniai sutrikimai yra gana aukšti po skrandžio rezekcijos, daugelis pacientų, nesusijusių su naujai atsiradusiais nemaloniais pojūčiais, kreipiasi į gydytoją, kad jis jau patektų į ligą.

Kai navikas yra netoli širdies dalies skrandžio, disfagija yra pagrindinis simptomas. Jei auglys yra virškinamojo trakto anastomozės zonoje, iškyla simptomų, kad pažeidžiami iš skrandžio kelmo dėl fistulių susiaurėjimo. Dažnai vėžys paveikia likusį skrandį, dėl kurio sparčiai vystosi bendri vėžio proceso simptomai.

Skrandžio vėžio diagnostika

Ankstyvosiose skrandžio vėžio stadijose paprastai objektyviai tiriant pacientus neįmanoma nustatyti jokių pokyčių. Todėl pagrindinis vaidmuo diagnozuojant ankstyvąsias skrandžio vėžio formas priklauso instrumentiniams tyrimo metodams (rentgenogramai ir gastroskopijai su tiksline biopsija).

Pažangaus vėžio atveju galite nustatyti keletą pacientų būklės pokyčių, kurie dažnai rodo apleistą ligos stadiją. Objektyvus šios kategorijos pacientų tyrimas turi labai ribotą diagnostinę vertę ir paprastai yra skirtas nustatyti tolesnių diagnostinių metodų komplekso tinkamumą ir pasirinkimą.

Atlikus tyrimą galima nustatyti odos ir gleivinės padėklą. Kartais odos spalva tampa žemė. Pacientams, sergantiems skrandžio produkcijos dalies stenoziniais navikais, sausai odai, sumažėjusi jo riebalų koncentracija ir poodinio riebalinio audinio sluoksnio sumažėjimas, kurį sukelia hipohidratacija. Be to, kartais galima nustatyti pilvo asimetriją dėl jo patinimo viršutinėse dalyse, o išsekus, matoma padidėjusi skrandžio peristaltika. Vizualiai neveikiant skrandžio vėžiui galima aptikti mušamuosius ascitus.

Daugeliui pacientų, sergančių pažengusiu skrandžio vėžiu, galite palpuoti auglį, kuris yra tankus formavimasis, esantis epigastrinėje vietovėje. Tai lengviausiai pasiekiama skrandžio produkcijos dalies navikams, ploniems pacientams. Skrandžio proksimalinio ir kūno navikai pasiekiami palpacija paciento padėtyje dešinėje pusėje. Jei palpacija nepalieka naviko, tuomet veikimas tampa labai abejotinas. Tačiau šis simptomas nėra absoliutus, o kai kuriems pacientams galima atlikti radikalią operaciją.

Norint nustatyti tolimąsias metastazes, būtina kruopščiai ištirti bambą, kepenis, supraclavikinius limfmazgius. Reikėtų pabrėžti, kad tiriant skrandžio vėžį sergančius pacientus privaloma atlikti tiesiosios žarnos (ir moterų makšties) tyrimus. Laiku aptikus tolimas metastazes (Snitsler, Krukenberg), galėsite atsisakyti atlikti nereikalingą bandomąją laparotomiją.

Tarp instrumentinių skrandžio vėžio diagnozavimo metodų, dažniausiai atliekamas rentgeno tyrimas.

Tikslesnis skrandžio vėžio diagnozavimo metodas yra gastroskopija su tiksline biopsija. Šis metodas leidžia nustatyti naviko lokalizaciją ir jos dydį, augimo formą, kad būtų galima nustatyti jo morfologinę struktūrą. Siekiant padidinti tyrimo turinį, patartina sujungti biopsijos medžiagos histologinį ir citologinį tyrimą.

Gana reikšmingi sunkumai, susiję su diagnozės morfologiniu patikrinimu, aptinkami daugiausia subtensiniu naviko augimu. Tokiais atvejais gastrobiopija dažnai yra nepakankama ir teisinga diagnozė nustatoma tik po laparotomijos.

Gastrochromoskopija padeda šiek tiek padėti diagnozuoti skrandžio vėžį. Tuo pačiu metu endoskopinis tyrimas atliekamas atlikus skrandžio gleivinės pirminį drėkinimą metileno mėlynuoju tirpalu. Tyrimo metu gleivinės, kurias paveikė naviko procesas, yra aiškiai matomos, dažai dažomi intensyviau nei aplinkiniai audiniai. Pažymėtina, kad toks pat endoskopinis vaizdas gali būti pastebėtas sunkioje epitelio metaplazijoje. Nepaisant to, tikslinė biopsija iš skrandžio gleivinės dažytų vietų leidžia tiksliai nustatyti tinkamą diagnozę.

Ypač vertinga yra ankstyvosios skrandžio vėžio diagnostikos endoskopinis tyrimas, kuriame radiografijos galimybės tam tikru mastu yra ribotos. Beveik 10% pacientų pastebimas daugiacentris ankstyvojo vėžio augimas, todėl šioje pacientų kategorijoje reikia labai kruopščiai atlikti endoskopinį tyrimą ir aukštą mokslininko kvalifikaciją.

Svarbus vaidmuo skiriamas skrandžio skrandžio vėžiui diagnozuoti gastroskopijai. Mažas skrandžio kamieno dydis, kruopštaus gleivinės reljefo tyrimas tampa labai sunku dėl greito kontrastinės masės evakavimo. Kaip rezultatas, gastroskopija praktiškai yra vienintelis būdas diagnozuoti skrandžio kamieno vėžį anksti. Dėl to, kad ligoniams, kuriems yra ši liga, pavėluotas prieinamumas gydytojui, būtina kasmet ir 10 metų po skrandžio rezekcijos po gerybinės ligos (skrandžio opos) atlikti gastroskopinius tyrimus. Ankstesniais laikotarpiais nereikia pakartotinės gastroskopijos, nes pagal statistiką, per šį laikotarpį skrandžio kamieno vėžio dažnis yra mažesnis nei skrandžio neveiksniųjų populiacijoje. Po 10 ir ypač po 20 metų po operacijos kelmų vėžio rizika gerokai padidėja.

Be skrandžio vėžio diagnozės nustatymo ir jo morfologinio patikrinimo, gydytojas susiduria su svarbiu uždaviniu - nustatyti vėžio proceso mastą ir paciento tinkamumą. Šiuo tikslu (dažniausiai su išsivysčiusiais vėžiais) naudojamas pilvo organų, kompiuterinės tomografijos ir laparoskopijos ultragarsas.

Ultragarsas gali aptikti kepenų metastazes ir ascitinio skysčio buvimą. Metastazavusio kepenų pažeidimo morfologinį patvirtinimą galima gauti perkutaniniu auglio punkcija ultragarsu kontroliuojant, po to atliekant medžiagos citologinį tyrimą. Mažiau tikslumo šis tyrimo metodas gali nustatyti su metastazėmis susijusių retroperitoninių limfmazgių padidėjimą.

Dabar pilvo organų ultragarsas yra gana paplitęs. Metodas yra gana paprastas, neinvazinis, trunka šiek tiek laiko, todėl patartina jį naudoti kaip įprastą diagnostinę procedūrą, skirtą tirti skrandžio vėžiu sergančius pacientus.

Išsamesnė informacija nei su ultragarsu, informacija (įskaitant naviko plitimą į kaimyninius organus) gali būti gaunama kompiuterine tomografija. Šis metodas taip pat leidžia tikslinį auglio punkciją kepenyse. Ikioperacinių kompiuterinių tomografijos duomenų ir pilvo organų intraoperacinės peržiūros duomenų sutapimas siekia 90–95%. Tačiau, nepaisant didelės diagnostinės vertės, kompiuterinė tomografija atliekama tik specializuotose didelėse ligoninėse ir diagnostikos centruose, kurie susiję su didelėmis įrangos kainomis.

Laparoskopijos pagalba galima apžiūrėti priekinį skrandžio paviršių, nustatyti jo serozinio danties auglio daigumą, taip pat apžiūrėti viršutinius ir apatinius kepenų, blužnies, kiaušidžių paviršius, kur galima rasti metastazių, ir nustatyti ascitas. Laparoskopija yra vienintelis tyrimo metodas, galintis aptikti peritoninę karcinomatozę ir paimti medžiagą morfologiniam tyrimui iš naviko atrankos.

Kiti būdai diagnozuoti skrandžio vėžio paplitimą - kepenų radionuklidų skenavimą, angiografiją (celiakografiją), pilvo limfografija yra neinformatyvūs, palyginti su aukščiau išvardytais metodais, o dabar klinikoje jie retai naudojami.

Diferencinė diagnostika. Didžiausi sunkumai kyla dėl diferencinės diagnozės tarp opinių skrandžio vėžio formų ir gerybinių opų. Jų klinikiniai pasireiškimai (ypač mažų opų) yra labai panašūs. Tie patys simptomai pasireiškia tiek skrandžio vėžiu, tiek ir pepsine opa, nors ir skirtingu dažnumu. Atsižvelgiant į skrandžio rūgšties gamybos funkcijos išsaugojimą (arba netgi padidėjimą) pacientams, sergantiems pirminiu opiniu vėžiu, dažnai stebimi pepsiniai skausmai epigastrijoje. Tik esant dideliems piktybinių skrandžio opų dydžiams, stebimi bendri vėžio proceso simptomai.

Visuose pacientuose nepakankamai pastebimi piktybinių skrandžio opų simptomai, aprašyti literatūroje pakankamai išsamiai (skausmo pobūdžio, apetito praradimo, silpnumo, svorio netekimo ir pan. Pokyčiai). Todėl reikia pripažinti, kad nėra aiškių, patikimų klinikinių kriterijų, kuriais remiantis būtų galima patikimai atskirti opinę karcinomą arba piktybinę opą, kai yra gerybinė opa.

Skrandžio sulčių rūgštingumo tyrimas neturi nepriklausomos diagnostinės vertės. Tik tęstinio histamino atsparaus achlorhidrijos aptikimas paciente leidžia teigti, kad piktybinė opa yra didelė tikimybė.

Piktybinių ir gerybinių opų rentgeno ir endoskopinės nuotraukos dažnai yra labai panašios. Todėl pagrindinis vaidmuo diferencinėje diagnozėje priklauso biopsijos medžiagos morfologiniam tyrimui. Be to, gydytojai dažnai sutelkia dėmesį į gydymo nuo opos veiksmingumą ir opos opos atsiradimo greitį.

Reikia pažymėti, kad pastarasis kriterijus yra labai nepatikimas, nes naujausi tyrimai parodė piktybinių skrandžio opų gydymo galimybę.

Todėl vienintelis patikimas ir patikimas skrandžio piktybinių ir gerybinių opų diferencinės diagnozės kriterijus turėtų būti laikomas biopsijos mėginių morfologiniu tyrimu. Siekiant padidinti informacijos turinį su gastroskopija, iš opos kraštų ir apačios būtina paimti mažiausiai 4–6 audinių fragmentus. Neigiamas gastrobiopijos rezultatas, rekomenduojama kartoti 2 - 3 kartus virškinimo trakto. Po opinių opų atsiradimo taip pat reikia atlikti biopsiją po opos. Tik toks metodas leidžia maksimaliai tiksliai nustatyti diferencinę diagnozę tarp piktybinių ir gerybinių skrandžio opų. Kai kuriais atvejais, kaip paskutinį diagnostikos metodą, reikia kreiptis į operaciją (skrandžio rezekciją).

Kai kurie sunkumai taip pat kyla dėl polipoidinio vėžio ir gerybinės skrandžio polipo diferencinės diagnostikos. Šių ligų klinikiniai požymiai, radiologiniai ir endoskopiniai požymiai yra labai panašūs, todėl vienintelis būdas diferencinei diagnozei yra gastrobiopija. Tiesa, situacija yra mažiau sudėtinga nei skrandžio opų diferencinėje diagnozėje, nes polipoidinės gleivinės formacijos gali būti pašalintos per gastroskopą. Viso vaisto morfologinis tyrimas leidžia beveik visais atvejais nustatyti tinkamą diagnozę.

Diferencinėje skrandžio vėžio diagnozėje ir šio organo gerybinėse ligose (įvairiose lėtinio gastrito, tuberkuliozės, sifilio ir kt.) Gastroskopija su tiksline gastrobiopija yra pagrindinis vaidmuo. Specifinių uždegiminių procesų metu papildoma vertinga informacija gali būti gaunama serologiniu paciento kraujo tyrimu.

Deja, dauguma pacientų, sergančių skrandžio vėžiu, diagnozuojami labai vėlai, kai chirurginio gydymo sėkmės tikimybė yra labai maža. Taip yra visų pirma dėl vėlyvo pacientų kreipimosi į gydytoją, klinikinių simptomų stokos ligos atsiradimo pradžioje ir, mažesniu mastu, dėl medicininių klaidų dėl nepakankamo paciento skundų įvertinimo ir nepagrįsto endoskopinio tyrimo atsisakymo.

Per pastaruosius tris dešimtmečius Japonijoje buvo pasiekta didžiausia ankstyvosios skrandžio vėžio diagnostikos sėkmė dėl masinio populiacijos patikrinimo naudojant gastrofluorografiją ir gastroskopiją. Pirmiausia reikia ištirti „rizikos grupės“ asmenis, kurie kenčia nuo skrandžio opos, lėtinio gastrito, polipų, taip pat asmenų, kurie šeimoje buvo piktybiniai navikai. Šių tyrimų metu ankstyvo skrandžio vėžio nustatymo dažnis pasiekė 40–60%. Statistikos duomenimis, vidutiniškai 2% tiriamųjų, atliktų atliekant masinių asmenų tyrimus, turėjo skrandžio vėžį. CCA Europoje, įskaitant mūsų šalį, ankstyvo vėžio nustatymo dažnis (iš viso diagnozuoto skrandžio vėžio pacientų skaičiaus) yra 5–15%. Intensyvus endoskopinės įrangos vystymasis, pastebėtas pastaraisiais metais, plačių gyventojų masinio tikrinimo programų naudojimas (ypač regionuose, kuriuose dažnas skrandžio vėžys) leis ateinančiais metais žymiai padidinti ankstyvųjų skrandžio vėžio formų aptikimo dažnumą ir taip padidinti šios ligos chirurginio gydymo veiksmingumą.

Skrandžio vėžio gydymas

Gydymas skrandžio vėžiu veikia tik. Šiuo metu nėra kitų veiksmingų metodų, todėl skrandžio vėžys yra absoliuti chirurgijos indikacija. Absoliutus operacijos kontraindikacija yra ligos IV etapas (nesant sunkių ligos komplikacijų - perforacija, gausus kraujavimas, stenozė, kai reikia atlikti paliatyvią intervenciją). Santykinės operacijos kontraindikacijos apima įvairias sunkias gyvybinių organų ligas, kurių funkcinė būsena yra dekompensuojama. Priklausomai nuo funkcinių sutrikimų sunkumo, jie gali būti laikomi absoliučiomis kontraindikacijomis.

Daugumai pacientų, ypač sergantiems pažengusiu vėžiu, reikia paruošti priešoperacinį preparatą, kuris turėtų vykti prieš operaciją. Priešoperacinis preparatas visų pirma yra skirtas atskleistiems homeostazės sutrikimams, taip pat susijusių ligų atpažinimui ir gydymui. Ypač intensyvus turi būti priemonių rinkinys pacientams, sergantiems stenozuojančiais navikų išeities ar širdies dalimis, kartu su sunkiais vandens ir elektrolitų apykaitos sutrikimais, KOS, kraujo krešėjimo sistema. Tuo pačiu metu pagrindinį vaidmenį atlieka masyvi infuzinė terapija, kuria siekiama papildyti voleminį, vandens elektrolitą, baltymų sutrikimus ir keisti CBS. Pacientams, sergantiems anemija, reikia pakartotinių kraujo perpylimų.

Daugeliui senyvo amžiaus ir senyvo amžiaus pacientų prieš operaciją reikalingos kelios terapinės priemonės, skirtos paruošti kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių sistemas artėjančiai anestezijai ir chirurginei intervencijai.

Chirurginės procedūros, atliekamos skrandžio vėžiu, yra suskirstytos į radikalias ir paliatyvias. Radikali chirurgija yra įmanoma tik tuo atveju, jei nėra metastazių tolimuose organuose ir limfmazgiuose, kurie nėra prieinami chirurginiam pašalinimui (paraortinė, plonosios žarnos žarnyne ir pan.). Visoje operuojamų pacientų grupėje limfmazgiuose 60–65% pacientų turi metastazių, o 10–15% - limfmazgiai, kurių negalima pašalinti chirurginiu būdu. Vidutinis rezekcinis greitis yra apie 60 - 70%. Ankstyvo skrandžio vėžio atveju metastazės regioniniuose limfmazgiuose yra retos (5–8% pacientų), o nepasiekiamuose mazguose tokių atvejų nėra. Todėl, atkuriamumas su ankstyvuoju vėžiu pasiekia 100%. Šioje pacientų grupėje yra gerų neatidėliotinų ir ilgalaikių rezultatų.

Radikalios chirurginės intervencijos apima skrandžio dalinę rezekciją (distalinį ir proksimalinį) ir gastrektomiją. Dažniausia operacija yra distalinė skrandžio rezekcija, susijusi su vyraujančia vėžio lokalizacija skrandžio produkcijos skyriuje. Nepriklausomai nuo naviko dydžio, formos, augimo ir histologinės struktūros, pasirenkama operacija, kai vėžys yra lokalizuotas distaliniu nuo skrandžio kampo. Ši operacija taip pat gali būti atliekama su mažu skrandžio apatinio trečdalio eksofitiniu naviku. Šiuo atveju visais atvejais išimtos skrandžio dalies tūris yra tas pats. Resekcijos linija palei mažesnį kreivumą eina 1–2 cm žemiau stemplės-skrandžio jungties, palei didesnį kreivumą - blužnies apatinio poliaus lygyje. Viršutinė nuo makroskopiškai nustatomos egzofitinio naviko ribos, skrandžio žarnos linija turėtų būti 5–7 cm atstumu, endofitiniams ir mišriems navikams - 8–10 cm. Jei šių principų nesilaikoma, kad nustatytumėte pašalintų skrandžio dalių ribas likusioje jo dalyje (limfiniuose kanaluose), galima išsaugoti metastazavusias ląsteles, kurios paneigia visos chirurginės intervencijos radikalumą. Dideliems antrumo vėžio atvejams būtina skubiai tirti organinės rezekcijos proksimalinę dalį. Čia aptinkant naviko ląsteles, chirurgija išplėsta iki gastrektomijos.

Atliekant radikalią operaciją, privaloma pašalinti didelius ir mažus omentumus, regioninius limfmazgius, kuriuose gali būti vėžinių metastazių. Dėl distalinės gastrektomijos būtina pašalinti visus limfmazgius, esančius palei pagrindinį ir nedidelį skrandžio kreivumą, taip pat retro ir parapilorinį, parakardinį ir skrandžio-kasos ryšį.

Po gastrektomijos virškinimo trakto tęstinumas atkuriamas naudojant Billroth-P virškinimo trakto anastomozę. Dažniausiai naudojamas metodas virškinimo trakto anastomosio formavimui pagal Hofmeisterio - Finstererio. Akivaizdu, kad tinkamesnė yra naudoti virškinimo trakto anastomozę Roux-išjungtos jejunumo kilpoje. Šiuo anastomozės formavimosi metodu neįtraukiamas tulžies refliuksas į skrandžio kamieną, kuris yra vienas svarbiausių atrofinių ir displastinių procesų vystymosi gleivinėje.

Gastrektomijos užbaigimas su Billroth-I anastomoze yra nepraktiškas, nes, vystant metastazes kasos galvos regione, virškinimo trakto fistulė greitai suspausta ir atsiranda „didelė“ obstrukcija, reikalaujanti chirurginės intervencijos. Kai Billroth II anastomosis tai neįvyksta. Klinikinis Billotroth I skrandžio anastomozės vartojimas yra pateisinamas tik mažiems eksofitiniams navikams (I-II etapas), esantiems skrandžio kampo ar apatinės jo kūno dalies srityje, kai retai ir gėrusi metastazių buvimas rytietiškuose limfmazgiuose yra mažai tikėtinas.

Pastaraisiais metais įvairiose siuvimo priemonėse (UKL, UTO, NJKA ir kt.) Mūsų šalyje ir užsienyje buvo plačiai naudojama gastrektomija, kuri leidžia atlikti operacijas aseptinėmis sąlygomis ir sutrumpinti jo trukmę. Visa tai prisideda prie žymiai sumažėjusio pooperacinių komplikacijų dažnumo. Tačiau aparatūros siūlai dažniausiai naudojami uždarant dvylikapirštės žarnos kelmą ir sutvirtinant mažesnį skrandžio kelmo kreivumą, o virškinimo trakto anastomozės formavimasis daugumai chirurgų nori atlikti rankiniu būdu.

Vidutinis mirtingumas po distalinio skrandžio dalinės rezekcijos yra 2 - 7%. Pagrindinė nepageidaujamų reiškinių priežastis yra įvairios pūlingos pūslinės komplikacijos. Chirurginės technikos tobulinimas, štampavimo įtaisų naudojimas, profilaktinis antibiotikų vartojimas, ankstyvoji relaparotomija ir intensyvi priežiūra gydant pūlingas komplikacijas dabar žymiai sumažina pooperacinį mirtingumą.

Skrandžio kūno vėžiui ir jo proksimalinei daliai nurodoma gastrektomija. Kai auglys plinta į stemplę, chirurginė intervencija papildoma pilvo stemplės rezekcija. Norėdami tai padaryti, naudokite kombinuotą kairiojo krūtinės krūtinės prieigą, kuri leidžia žymiai pagerinti proksimalinio skrandžio, apatinės stemplės trečdalio mobilizacijos ir stemplės-žarnų anastomozės susidarymo matomumą. Virškinimo metu skrandis pašalinamas kartu su raiščių aparatu ir šalia esančiais limfmazgiais. Kaip ir gastrektomija, gastrektomijos metu patartina skubiai atlikti audinių morfologinį tyrimą išilgai skrandžio ribos priartėjimo prie stemplės.

Esophagojejunal anastomosis dažniausiai susidaro rankiniu būdu, naudojant pirštų pirmos eilės atraumatines adatas. Patikimiausi yra vadinamieji invaginacijos anastomozės, kuriose pirmoji siūlių eilė yra visiškai panardinta į serumo-raumenų siūles „sankaba“ iš proksimalinės zonos, anastomos su plonosios žarnos stemplė. Daugelis mūsų šalies ir užsienio chirurgų, naudodamiesi esofago-žarnyno anastomoze, naudoja stapavimo prietaisus (PKS-25 ir tt), kurių privalumai nurodyti pirmiau.

Yra daug skirtingų būdų stemplės ir žarnyno anastomozės formavimui. Iš jų, matyt, tikslingiausia naudoti anastomozės formavimo metodą ant plonosios žarnos kontūro, išjungto Roux. Šis metodas beveik visiškai pašalina šarminio refliuksinio ezofagito atsiradimo galimybę, kuris dažnai pastebimas, kai anastomozė yra tarp stemplės ir plonosios žarnos kilpos, kaip galo pusėje. Be to, taikant šią techniką retai pasitaiko anastomozės cikatriškumo ribojimų, reikalaujančių ilgalaikio bugieno ar netgi pakartotinės chirurginės intervencijos.

Gastrektomija yra žymiai sudėtingesnė chirurginė intervencija nei skrandžio rezekcija, jai reikia tam tikrų įgūdžių ir didelės patirties iš operatoriaus skrandžio operacijos metu. Mirtingumas po šios operacijos yra vidutiniškai 10-15%. Pagrindinė tokio didelio mirtingumo priežastis yra prastos žarnyno anastomozės siūlių nesėkmė. Šiuo atžvilgiu vienintelis būdas sumažinti pooperacinį mirtingumą gastrektomijos metu yra gerinti esofago-žarnyno fistulės formavimo metodą.

Mažiems, dažnai eksofitiniams naviko širdies dalies navikams yra naudojama subtotalinė proksimalinė gastrektomija su galutine stemplės rezekcija. Kaip prieigą, naudojama kairioji torakotomija septintajame - aštuntajame tarpkultūrinėje erdvėje arba torakolaparotomijoje. Kaip ir gastrektomijai, stemplė turi būti kerta ne arčiau kaip 3 cm, o exophytic - 5 cm, o infiltraciniams navikams - 5 cm. Vėliau tarp stemplės ir likusios antrumo dalies susidaro anastomozė. Mirtingumas proksimalinėje rezekcijoje yra beveik toks pat, kaip ir gastrektomijoje, o tai paaiškinama gana dideliu stemplės-skrandžio anastomozės nemokumo, trauminės chirurgijos atvejais.

Pastaraisiais metais skrandžio proksimalinė rezekcija retai naudojama pagal labai griežtas indikacijas, daugiausia ankstyvoje skrandžio dalies širdies vėžyje. Taip yra dėl to, kad proksimalinė skrandžio rezekcija, atliekama su pažengusiu vėžiu, yra mažesnė už onkologinio radikalizmo gastrektomiją, o pooperacinio mirtingumo rodikliai ir pacientų gyvenimo kokybė po abiejų operacijų yra beveik vienodi.

Chirurginio gydymo pradžioje skrandžio vėžio, būtina laikytis visų onkologinių principų, kaip ir pažangios vėžio operacijos. Nepaisant to, gydant šią pacientų kategoriją yra tam tikrų savybių. Operacijos metu toli gražu ne visada galima tiksliai nustatyti, ar naviko lokalizacija yra vizuali ir palpacija. Šiuo tikslu naudojama trans-skrandžio transillumacija, intraoperacinė gastroskopija, rečiau gastrotomija. Dar perspektyvesnis yra priešoperacinis auglio su blakstienų žymėjimas. Operacijos išvakarėse arba ryte jo įvykdymo dieną pacientui skiriama gastroskopija, o kinų skerdenos tirpalas suleidžiamas į gleivinę toje vietoje, kurioje yra auglys. Operacijos metu juoda dėmė yra aiškiai matoma per serologinį skrandžio dangą, esantį numatomoje naviko vietoje.

Nepaisant labai mažo ankstyvos vėžio dydžio, skrandžio rezekcijos ribos ir limfmazgių pašalinimas yra tokie patys kaip ir pažengusio vėžio atveju. Dėl ekonominio rezekcijos ir dar labiau pleišto formos atsisakymas pašalinti liaukus ir regioninius limfmazgius ankstyvame vėžyje yra nepriimtinas dėl didelio ligos pasikartojimo rizikos.

Dideli sunkumai atsiranda dėl chirurginio gydymo skrandžio kamieno vėžiu, kuris visų pirma atsiranda dėl vėlyvos šios ligos diagnozės. Paprastai mažiau nei pusė pacientų gali atlikti radikalią operaciją. Pasirinkimas yra skrandžio kelmo išnykimas. Dėl mažo onkologinio radikalumo neįmanoma naudoti skrandžio kamieno rezekcijos net ir pakankamai dideliu dydžiu ir nedideliu naviku. Pooperacinis mirtingumas skrandžio kelmo išnykimo metu siekia 15-20%.

Su auglio daigumu gretimuose organuose (kepenų, kasos ir uodegos uodega, storosios žarnos), tačiau, nesant tolimų metastazių, rodomas kombinuotų operacijų veikimas. Kartu su skrandžio rezekcija ar gastrektomija pašalinama viena ar kita pažeisto organo dalis. Kartais reikia perskaičiuoti tuo pačiu metu 2 - 3 organus. Šiuo metu šios operacijos yra įtvirtintos chirurginių metodų, skirtų skrandžio vėžio gydymui, arsenale ir nebesukelia diskusijų apie jų klinikinio naudojimo galimybes. Pooperacinis mirtingumas su kombinuotomis intervencijomis yra šiek tiek didesnis nei įprastinės gastrektomijos ar gastrektomijos atveju, todėl juos turi atlikti labiausiai kvalifikuoti chirurgai.

Skrandžio vėžio chirurginio gydymo rezultatai priklauso nuo naviko vystymosi stadijos, jo dydžio, augimo formos, histologinės struktūros ir skrandžio sienelės pažeidimo gylio. Didžiausias, penkerių metų išgyvenamumas yra pastebėtas po operacijų ankstyvam skrandžio vėžiui. Pasak Japonijos mokslininkų, turinčių didžiausią operacinės intervencijos ankstyvajam vėžiui patirties, 5 metų išgyvenamumas siekia 94–98%, o 10 metų - 91–96%, o rezultatai yra geresni gleivinės pažeidimams ir nesant limfmazgių metastazių. Ligos pasikartojimas susijęs su nepakankamu skrandžio ekskrementu ir nepilnu regioninių limfmazgių pašalinimu.

Gydymo rezultatai pacientams, sergantiems vėlesniais skrandžio vėžio etapais, yra daug mažiau palankūs. Penkerių metų išgyvenamumas tarp pacientų, kuriems atlikta III stadijos vėžio operacija, paprastai yra 20–30%, o kai kurių duomenų - dar mažesnis.

Pastaraisiais metais Japonijoje buvo pasiekta didžiausia skrandžio vėžio gydymo sėkmė dėl ankstesnės šios ligos diagnozės ir platesnio limfmazgių, esančių šalia skrandžio. 60-ųjų pradžioje Japonijos onkologai sukūrė vieningą programą, kuri reguliuoja chirurginio gydymo skrandžio vėžiu metodus chirurginių metodų standartizavimo požiūriu.

Pašalinus limfmazgius, esančius palei celiakinį kamieną, įprastas kepenų ir blužnies arterijas, hepatoduodenalinę sąnarį ir retropancreatines limfmazgius, esančius už kasos galvos, dažniau vartojant gastrektomiją, įskaitant kombinuotą, padidėjo rezekuotumas iki beveik 90%, žymiai padidinti 5 metų išgyvenamumą. Šiuo atžvilgiu įdomūs duomenys. Remiantis jų duomenimis, Japonijoje 5 metų I etapo skrandžio vėžio išgyvenamumas yra 98%, II - 85%, o III - 52%, o Europoje šie skaičiai yra atitinkamai 70; 30; 7%. Toks reikšmingas skirtumas tarp skrandžio vėžio chirurginio gydymo rezultatų, autoriai priskyrė radikalesniam Japonijos chirurgų perigastinių limfmazgių pašalinimui.

Deja, šiuolaikiniai chemoterapiniai vaistai neveiksmingi gydant skrandžio vėžį sergančius pacientus. Šiuo metu šiuo tikslu naudojamos antimetabolito grupės (5-fluorouracilo, ftorafuro) fluorido dariniai. Mažiausiai toksiškas vaistas yra ftorafuras, kuris suteikia žymiai mažesnį nepageidaujamų reakcijų skaičių. Efektyvesnis buvo įvairių vaistų nuo vėžio derinių naudojimas. Tačiau reikšminga jų klinikinio vartojimo sėkmė dar nepasiekta. Nepaisant to, tolesnė naujų chemoterapinių medžiagų paieška atrodo labai perspektyvi sudėtingo skrandžio vėžio gydymo problemoje.

Piktybinių navikų spindulinis gydymas dėl mažo efektyvumo taip pat turi labai ribotą naudojimą ir yra naudojamas tik specializuotose didelėse onkologinėse ligoninėse III ir IV stadijų pacientams. Palankesni rezultatai buvo pastebėti pacientams, sergantiems skrandžio širdies dalies vėžiu (ypač skvarbio ląstelių vėžio atveju, kuris gali būti veikiamas radiacijos sąlygomis).

Tarp paliatyvių operacijų dažniausiai atliekama gastroenterostomija. Kaip privaloma priemonė, ši intervencija atliekama 10-15% visų operuojamų pacientų. Gastroenterostomija yra skiriama neveiksniam vėžiui, skrandžio stenozinei išvesties daliai, siekiant atkurti maisto patekimą per virškinimo traktą, koreguoti ir išvengti vandens ir elektrolitų sutrikimų. Mirtingumas po operacijos siekia 15%, daugiausia dėl didelio vyresnio amžiaus žmonių mirtingumo. Vidutinė pacientų gyvenimo trukmė po gastroenterostomijos yra 7–9 mėnesiai.

Netinkamame proksimalinio skrandžio vėžyje su disfagijos simptomais atliekamas gastrostomija arba jejunostomija tolesniam paciento maitinimui per vamzdelį. Šių operacijų mirtingumas po operacijos yra gana didelis, jis siekia 20–30% ir yra susijęs su vėžio kacheksija, sunkiomis senyvo amžiaus žmonių ir pagyvenusių žmonių ligomis, taip pat su pačios operacijos komplikacijomis. Vidutinė gyvenimo trukmė po virškinimo ir enterostomijos yra maždaug 4-6 mėnesiai.

Atsižvelgiant į liūdnas šių operacijų pasekmes, taip pat didelę psichologinę traumą pacientui, kuris yra pasmerktas valgyti per gastro ar eunostomiją iki jo gyvenimo pabaigos, šios chirurginės intervencijos rūšys retai atliekamos pagal labai griežtas nuorodas.

Praeities skrandžio neveiksmingo vėžio (esophagofundostomy, esophagojejunostomy) aplinkkelio anastomozės, kurios neseniai buvo labai populiarios, yra gana techniškai sudėtingos operacijos, kartu su dideliu pooperaciniu mirtingumu ir žymiai nepadidina pacientų gyvenimo trukmės, palyginti su gastro- ir ejunostomija, nors jos pagerina kokybę paciento gyvenimą. Šiuo atžvilgiu šios operacijos šiuo metu retai atliekamos.

Paliatyvios operacijos apima vadinamąsias paliatyvias skrandžio rezekcijas. Šios operacijos paprastai atliekamos su įvairiomis neveiksmingos skrandžio vėžio komplikacijomis (gausiu kraujavimu, perforacija, pylorine stenoze), kurių techninis gebėjimas pašalinti vidutinio amžiaus sveikų audinių navikus be sunkių ligų. Kartais paliatyvi skrandžio rezekcija taip pat atliekama esant nesudėtingam skrandžio išleidimo vėžiui vėžiu jauniems ir vidutinio amžiaus pacientams, nesant bendrų ligų, ir chirurgo pasitikėjimas paciento tolerancija dėl tokios didelės intervencijos. Pooperacinis mirtingumas su paliatyvia gastrektomija paprastai yra didesnis nei planuojamoje radikalinėje gastrektomijoje, tačiau pacientai šiek tiek ilgiau nei po bandomojo laparotomijos ar gastroenterostomijos. Šiuo atžvilgiu paliatyvios gastrektomijos įgyvendinimas pagal griežtas nuorodas yra gana pagrįstas.

Vykdant gastrektomiją ar proksimalinę gastrektomiją, kaip paliatyviąją chirurgiją, negalima pateisinti šių operacijų didelės traumos, labai didelis pooperacinis mirtingumas ir mažas veiksmingumas pailginant pacientų gyvenimą.

Prognozė. Daugumoje pacientų, sergančių skrandžio vėžiu, prognozė yra prasta. Tik labai nedidelė dalis pacientų, kuriems atliekama radikali operacija, gali būti išgydoma dėl šios baisios kančios. Kaip jau minėta, chirurginio gydymo rezultatus ir visų pirma ligos stadiją lemia keletas veiksnių. Pacientams, kuriems yra ankstyvas skrandžio vėžys, 5 metų išgyvenamumas yra kelis kartus didesnis. Vienas iš svarbiausių veiksnių, turinčių įtakos ilgalaikiams operacijos rezultatams, yra metastazių buvimas regioniniuose limfmazgiuose. Pacientų, kuriems operacijos metu nebuvo aptikta regioninių metastazių, 5 metų išgyvenamumas yra 2–3 kartus didesnis nei pacientams, sergantiems pilvo limfmazgių pažeidimais.

Skrandžio serozinio dengimo, taip pat gretimų organų ir audinių gijimas turi didelę įtaką prognozei. Tokiais atvejais ilgalaikių pacientų išgydymo perspektyvos yra labai abejotinos. Klinikiniai vidaus ir užsienio chirurgų stebėjimai rodo, kad geriausius ilgalaikius rezultatus galima stebėti pacientams, turintiems eksofitinę auglio augimo formą, pasižyminčią didele histologine diferenciacija (adenokarcinoma). Prognozė pacientams, sergantiems endofitiniais navikais ir nediferencijuotu vėžiu, yra daug blogesnė. Tokiais atvejais 5 metų išgyvenamumo rodiklis retai viršija 5% viso radikaliai veikiančių.

Dėl tokių nemalonių skrandžio vėžio chirurginio gydymo rezultatų, taip pat dėl ​​įvairių sunkių po gastroekcepcijos (ir ypač po gastrektomijos) atsiradusių funkcinių ir metabolinių sutrikimų daugeliui pacientų, tik labai nedidelė dalis operuojamų pacientų grįžta į darbą. Didžioji dalis pacientų tampa neįgaliais.

Skrandžio vėžio prevencija

Skrandžio vėžio prevencija. Jį visų pirma sudaro ankstyvųjų ligų (lėtinės achilijos gastrito, skrandžio opos, skrandžio polipų) laiku nustatymas ir gydymas. Šiai pacientų kategorijai taikoma dinamiška stebėsena, naudojant šiuolaikinius instrumentinius tyrimų metodus. Svarbus vaidmuo tenka masiniam prevenciniam tyrimui, naudojant rentgeno ir endoskopinius metodus, visų pirma žmonėms, kuriems kyla pavojus susirgti skrandžio vėžiu. Tuo pačiu metu galima nustatyti ne tik įvairias priešvėžines ligas, bet ir ankstyvas skrandžio vėžio formas. Tai yra dėl ankstesnės skrandžio vėžio diagnozės, galite tikėtis gerinti ilgalaikius chirurginių intervencijų rezultatus. Deja, mūsų šalyje sėkmė organizuojant ir vykdant masinius prevencinius patikrinimus išlieka labai kukli, nors, palyginti su ankstesniais dešimtmečiais, padaryta tam tikra pažanga.